Варикоцеле – это расширение вен гроздьевидого сплетения, ограниченного областью семенного канатика и яичка.
Варикозно расширенные вены семенного канатика могут привести к нарушению образования сперматозоидов в яичке и стать одной из причин мужского бесплодия.
Эпидемиология
По данным Всемирной организации здравоохранения варикоцеле у мужчин встречается у 36%.
Обычно варикоцеле – односторонний патологический процесс. В 80–90% случаев он левосторонний, в 20% – двухсторонний и только в 2% – правосторонний.
Большая распространённость варикоцеле, небольшой процент удовлетворительных результатов оперативных манипуляций (отрицательный результат 3–23%), нарушение фертильности более чем у 30 % больных явились основанием для определения этого заболевания в качестве важнейшей проблемы среди ведущих программ Всемирной организации здравоохранения.
Этиология и патогенез
Из всех многочисленных этиопатогенетических факторов в настоящее время наибольшее значение отводится повышению давления крови в почечных венах и недостаточности вен яичка.
Нарастание давления в почечных венах (наиболее часто – левой) возникает при аорто-мезентериальном сдавлении почечной вены, сужении её просвета, кольцевидной структуре вены и других механические причинах.
Общая недостаточность вен яичка характеризуется неполноценностью мезенхимальной ткани венозной стенки, локальной дискомплектацией коллагена сосудов.
У больных варикоцеле имеется врождённая слабость венозной стенки вследствие дисплазии фиброзной ткани или недоразвития всех слоёв венозной стенки.
Такие изменения формируются в эмбриональном периоде, что обуславливает предрасположенность к заболеванию.
Стенка неполноценной вены не выдерживает повышения давления крови, когда происходит увеличение васкуляризации гонад в периоде полового созревания, из-за чего происходит расширение вен гроздьевидного сплетения.
Клиническая картина
Наиболее часто заболевание формируется медленно и незаметно для больного. О своем состоянии больной узнаёт от врача при профилактическом осмотре.
В некоторых случаях больные обращают внимание на отвисание мошонки, увеличение её размеров после длительной ходьбы или в жаркую погоду с возможными дискомфортными ощущениями в паховой области на стороне поражения и в мошонке.
Более выраженное течение недуга сопровождается тупой тянущей болью по ходу семенного канатика, распространяющейся на яичко или иррадиирующей в область поясницы, промежности или в половой член.
Вышеперечисленные проявления нарастают при длительном стоянии или ходьбе, при тяжёлых физических нагрузках в вертикальном положении. Болевые ощущения значительно уменьшаются в положении больного лёжа или при поднятом положении мошонки.
Длительность заболевания может отражаться на консистенции, размерах яичка, пальпаторно выявляются признаки односторонней орхопатии, у большинства больных определяются узловатые расширенные вены гроздьевидного сплетения.
Условно выделены три степени проявления заболевания (Всемирная организация заболевания, 1997 год):
I – возможность выявления расширенных вен только при помощи пробы Вальсальвы;
II – визуально расширенные вены не определяются, но легко выявляются при пальпации;
III – выраженное выпячивание расширенных вен через кожу мошонки, легкое выявление при пальпации.
Субклиническое течение характеризуется отсутствием клинических признаков с возможностью выявления при проведении скротальной термографии или ультразвукового доплеровского исследования.
Диагностика
Диагностика варикоцеле осуществляется по унифицированной методике, предусматривающей выяснение жалоб больного, изучение анамнестических данных, физикальное обследование, дополнительные инструментально-лабораторные методы исследования (анализ эякулята, MAR-тест, ультразвуковое доплеровское сканирование венозной системы яичек, флебография, определение уровня гормонов в плазме крови).
При обследовании пациента подросткового возраста с варикоцеле необходимо получить данные о состоянии сперматогенеза, которые, по мнению многих авторов, являются решающим для прогноза фертильности.
Лечение
Вопрос о лечении варикоцеле крайне сложен. До настоящего времени нет единой точки зрения на целесообразность и сроки выполнения оперативного вмешательства, так как отсутствуют бесспорные доказательства отрицательного влияния варикоцеле на фертильность, особенно в детском возрасте.
Наличие изменений в спермограмме является показанием к выполнению у этих пациентов оперативной коррекции.
Значительно сложнее решается данный вопрос у мальчиков. Данных, свидетельствующих в пользу необходимости проведения оперативной коррекции варикоцеле у мальчиков, особенно допубертатного возраста, не имеется. С этих позиций, по-видимому, субклиническая форма варикоцеле должна рассматриваться у детей как начальная стадия, не требующая оперативной коррекции. Эти пациенты должны находиться под постоянным наблюдением уролога и только после выявления в эякуляте патоспермии можно прибегать к одному из видов оперативной коррекции.
При других стадиях развития варикоцеле окончательный ответ в пользу оперативного вмешательства у ребёнка дают показатели спермограммы (в сравнении с нормативами, характерными для подросткового возраста), а не степень выраженности варикоцеле. При констатации выраженных степеней (III степень), особенно при наличии болевых ощущений в области мошонки, целесообразна операция.
Прогноз
Только в незначительном количестве работ представлены результаты исследований спермограмм в отдалённые сроки как у детей старшего школьного возраста, подростков, так и взрослых, которым были выполнены оперативные манипуляции в детском возрасте по поводу варикоцеле. Результаты спермограмм существенно улучшились и приближались к норме для подростков.
Рецидив варикоцеле у детей после различных оперативных манипуляций колеблется от 10% до 87,2%, у взрослых этот показатель значительно ниже и может достигать 9%.
Гидроцеле возникает в результате блока лимфатического оттока из яичка у 12–16% подростков, перенёсших различные виды оперативных манипуляций.
С применением микрохирургических и лапароскопических методик процент развития специфических осложнений достоверно снизился.
