Васкулит геморрагический (пурпура Шенлейна – Геноха, геморрагический капилляротоксикоз) – это первичный системный васкулит, при котором поражаются наиболее мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы) главным образом IgA-иммунными депозитами.
В классических случаях в патологический процесс вовлекаются кожа (геморрагическая сыпь), кишечник, гломерулярный аппарат и суставы.
Эпидемиология
Геморрагический васкулит является наиболее часто встречающейся формой среди системных васкулитов. Заболевание может развиваться в любой возрастной группе, но наиболее часто – у лиц до 16-ти лет. Наиболее часто (свыше 90% случаев) заболевание выявляется у детей до 10-ти лет – 4–6 лет. Так, у детей до 17-ти лет геморрагический васкулит наблюдается в 6,2–70,3 случая на 100000 населения с незначительным преобладанием пациентов мужского пола.
У взрослых частота геморрагических васкулитов значительно меньше и составляет 0,8–1,3 случая в течение года на 100000 населения.
Этиология
Этиология геморрагического васкулита в настоящий период времени не установлена. Пик заболеваемости регистрируется весной и осенью. В 50–30% случаев возникновению геморрагического васкулита предшествуют (за несколько дней или недель) инфекции верхних дыхательных путей (фарингиты, ринофарингиты, тонзиллиты, трахеобронхиты).
При этом наиболее часто обнаруживаются β-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, Escherichia coli, иерсинии, микобактерии туберкулеза, вирусы Эпштейн – Барр, гепатита B, кори, аденовирус, цитомегаловирус. Кроме того, зарегистрированы случаи возникновения геморрагического васкулита после вакцинации, применения различных фармсредств (пенициллины, эритромицин, нестероидные противовоспалительные препараты) и укусов насекомых.
В то же время, во многих случаях возникновению геморрагического васкулита не предшествуют какие-либо выше перечисленные преципитирующие факторы.
Патогенез
Патогенез геморрагического васкулита окончательно не выяснен и нуждается в продолжении изучения. Имеются достаточно доказательные сведения того, что в развитии заболевания важное значение имеют иммунокомплексные механизмы. Подобная точка зрения объясняется нарастанием уровня циркулирующих IgA и наличия гранулярных электронно-плотных депозитов в мезангиуме, в которых, по данным иммунофлуоресцентной микроскопии, обнаруживаются иммунные комплексы, состоящие из IgA1 подкласса и компонентов комплемента.
Наличие в иммунном комплексе IgA, депозиция IgA в почечные структуры, кожу, тонкую кишку и другие органы свидетельствуют о системной природе заболевания.
В развитии геморрагического васкулита определенное значение принадлежит активации комплемента по альтернативному пути и тромбоцитов, вазоактивным простаноидам, цитокинам и факторам роста. Активация комплемента становится одной из причин формирования хемотаксических факторов, которые, в свою очередь, рекрутируют полиморфноядерные лейкоциты в участках депозиции циркулирующих иммунных комплексов. Освобождение лизосомальных энзимов, обусловленное поглощением иммунных комплексов полиморфноядерными лейкоцитами, оказывает повреждающее действие на мелкие сосуды.
В разгар заболевания у многих больных наблюдаются повышенные уровни мембраноатакующего комплекса C5b9, участвующего в повреждении эндотелия, который совместно с IgA выявляется в стенках сосудов кожи и гломерулярных капиллярах.
Воспаление сосудов не сопровождается гранулематозной реакцией. Воспалительные процессы в сосудах ведут к экстравазации крови и ее компонентов в интерстициальные пространства, результатом чего являются отек и геморрагии.
Клиническая картина
В 1990 г. экспертами Американской коллегии ревматологов были предложены следующие классификационные критерии:
– пальпируемая пурпура, характеризующаяся наличием возвышающихся пальпируемых геморрагических высыпаний на коже, не связанных с тромбоцитопенией;
– больные в возрастной группы до 20-ти лет с первыми проявлениями заболевания;
– ишемия кишечника, характеризующаяся распространенной абдоминальной болью, которая усиливается после приема пищи и нередко сочетается с кровянистой диареей;
– выявление в биоптатах сосудов гранулоцитов в стенках артериол и венул.
В 2006 г. эксперты EULAR (European League Against Rheumatism) и Европейской педиатрической ревматологической ассоциации (European Pediatric Rheumatology Society) – EULAR/PReS внесли некоторые изменения в классификационные критерии, применяемые для детей.
Это наличие пальпируемой пурпуры (обязательный критерий) при наличии, по меньшей мере, одного из следующих критериев:
– распространенная абдоминальная боль;
– обнаружение в биоптатах сосудов депозитов IgA;
– артриты, сопровождаемые артралгиями различной локализации;
– поражение почек – гломерулонефрит с обязательным наличием протеинурии и/или гематурии.
Ведущие клинические проявления геморрагического васкулита включают эритематозную и папулезную сыпь в 100% случаев, артриты с артралгиями – 82%, распространенный абдоминальный синдром – в 63% и гломерулонефрит – в 40%.
Поражения кожи возникают у всех пациентов на различных стадиях геморрагического васкулита, однако в отдельных случаях кожные проявления в дебюте заболевания могут отсутствовать.
Клинические проявления кожного синдрома представлены возникновением симметричной петехиальной сыпью и/или пурпурой (пальпируемая тромбоцитарная пурпура), иногда в сочетании с эритематозными пятнами, папулами, пузырьками и в сопровождении зуда. На начальных стадиях возникновения изменения на коже возникают на дистальных отделах нижних конечностей с последующим постепенным распространением на бедра и ягодицы. Спустя несколько дней пурпура бледнеет, приобретает бурое окрашивание и постепенно исчезает. В отдельных случаях продолжительное время могут сохраняться участки гиперпигментации кожи.
Так называемый геноховский гломерулонефрит наиболее часто возникает у взрослых в течение первого месяца геморрагического васкулита на фоне различных экстраренальных проявлений заболевания. Клиническая симптоматика геноховского гломерулонефрита характеризуется значительной вариабельностью – от изолированного мочевого синдрома до быстро прогрессирующего течения с развитием почечной недостаточности, которая при отсутствии адекватной фармакотерапии быстро переходит в терминальную стадию.
Клиническая симптоматика геноховского гломерулонефрита может включать:
– микрогематурию – преходящую или прогрессирующую;
– макрогематурию – первоначальную или рецидивирующую;
– персистирующую минимальную или умеренную протеинурию (нередко в комбинации с микрогематурией и реже – с макрогематурией);
– нефритический синдром (относительно нечасто);
– большую протеинурию (суточные потери белка свыше 3–3,5 г) с развитием нефритического синдрома (относительно нечасто).
Морфологические изменения при геноховском гломерулонефрите в клинической практике подразделяются на:
I степень – минимальные гломерулярные изменения;
II степень – чистая мезангиальная пролиферация;
III степень – очаговая или диффузная мезангиальная пролиферация с полулуниями и сегментарными поражениями (склероз, адгезия, тромбоз, некроз менее чем в 50% клубочков);
IV степень – изменения, как и при III степени, но полулуния и/или сегментарные изменения наблюдаются в 50–75% гломерул;
V степень – изменения, как и при III степени, но полулуния и/или сегментарные изменения возникают в более 75% гломерул;
VI степень – псевдомезангиокапиллярный гломерулонефрит, то есть морфологическая картина напоминает таковую при первичном мезангиокапиллярном гломерулонефрите.
Наиболее частым проявлением поражения желудочно-кишечного тракта при геморрагическом васкулите является абдоминальная боль (чаще в виде колик), усиливающаяся после еды. Другие симптомы включают тошноту, рвоту, иногда с примесью крови, мелену и кровянистый стул. Подобная клиническая симптоматика геморрагического васкулита обусловлена васкулитом мезентериальной локализации. В более редких случаях наблюдается кишечная непроходимость, ишемический некроз стенок кишечника с возможной перфорацией, геморрагическим асцитом, панкреатитом.
Поражение суставов наблюдается приблизительно у 60% пациентов с геморрагическим васкулитом. Приблизительно в 25% случаев суставной синдром является первоначальным проявлением заболевания. При наиболее часто встречающихся случаях выявляются симметричные немигрирующие, недеструктивные полиартриты/полимиалгии преимущественно коленных и голеностопных суставов. У взрослых вовлечение суставов в патологический процесс возникает чаще, чем у детей.
Наряду с перечисленной выше симптоматикой при геморрагическом васкулите в более редких случаях возникают следующие поражения:
– мочеполовой системы (орхиты, геморрагии мочевого пузыря);
– центральной и периферической нервной системы (головная боль, энцефалопатия, эпилептические припадки, субдуральные гематомы, интракраниальные геморрагии, периферические поли- и мононейропатии);
– респираторной системы (легочные геморрагии).
Диагностика и дифференциальный диагноз
Специфические лабораторные исследования для подтверждения геморрагического васкулита отсутствуют.
Постановка диагноза проводится на основании выявления двух и более любых классификационных диагностических критериев.
Как видно из диагностических критериев заболевания, типичный пациент с рассматриваемой патологией – молодой человек.
Ключевое значение для подтверждения клинического диагноза принадлежит биопсии кожи и/или почек, в более редких случаях других органов с последующим обязательным проведением иммуногистохимического исследования. Характерным, но не 100% признаком геморрагического васкулита является обнаружение в биоптате фиксированных к сосудистой стенке IgA-содержащих иммунных комплексов.
Если заболевание выявляется у пациента среднего или пожилого возраста, необходимо осуществлять дифференциальную диагностику с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом и иными формами иммунокомплексных васкулитов мелких сосудов, в частности при системной красной волчанке.
Лечение
В остром периоде заболевания пациенту назначается строгий постельный режим до стойкого исчезновения геморрагических высыпаний.
Диета должна исключать все облигатные пищевые аллергены: экстрактивные вещества, яйца, шоколад, какао, кофе, цитрусовые, клубника, а также индивидуально непереносимые продукты. При абдоминальном синдроме показана диета № 1, при явлениях нефрита – № 7 по Певзнеру.
Лечебный подход для различных клинических вариантов геморрагического васкулита имеет свои особенности.
Так, при легкой кожной сыпи, артритах с артралгическими проявлениями является достаточным назначение парацетамола и неспецифических противовоспалительных средств.
При возникновении тяжелой кожной сыпи, отека кожи, абдоминального синдрома, поражения яичек и мошонки назначаются пероральные глюкокортикоиды.
Подобные подходы дают возможность эффективно купировать данную симптоматику, уменьшить продолжительность симптомов, но не предотвращают развитие системных поражений (почки, легкие, центральная нервная система).
В случае отсутствия выраженных гломерулярных изменений (I и II морфологическая степень геноховского гломерулонефрита) и клиническом течении, характеризующемся минимальной протеинурией и/или гематурией различной выраженности, проведение иммуносупрессивной терапии, обычно, не показано.
При III, IV морфологической степени геноховского гломерулонефрита, наличии нефритического или нефротического синдромов, лёгочных геморрагий или геморрагий головного мозга показано проведение пульс-терапии глюкокортикоидами в комбинации с препаратами цитотоксического действия (прежде всего, с циклофосфамидом).
В случаях, рефрактерных к комбинированной терапии глюкокортикоидами и препаратами цитотоксического действия, при массивных желудочно-кишечных геморрагиях или геморрагиях в другие органы проводится плазмаферез и/или внутривенное применение иммуноглобулинов.
К хирургическим методикам лечения прибегают при выраженном поражении желудочно-кишечного тракта с возникновением инвагинации или перфорации кишки, для трансплантации почки – в случае развития терминальной почечной недостаточности.
Прогноз
В преобладающем большинстве эпизодов геморрагический васкулит (без выраженного поражения гломерулярного аппарата почек и желудочно-кишечного тракта) характеризуется благоприятным течением и последующим спонтанным выздоровлением.
Однако ориентировочно у 20% пациентов, переболевших геморрагическим васкулитом, которые заболели в детском возрасте, приблизительно через 20 лет может развиться серьезное клиническое ухудшение.
Вероятность возникновения и прогрессирования почечной недостаточности у детей с геморрагическим васкулитом колеблется от 5 до 15%, она значимо выше у взрослых – в среднем в 30% случаев (от 10 до 50%).
