Ветряная оспа – острое антропонозное заболевание с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, для которого характерны лихорадка, умеренно выраженный интоксикационный синдром, распространенная везикулярная сыпь.
Ветряная оспа характеризуется повсеместным распространением. 70–90% детей к 15-ти годам переболевают ветряной оспой.
Этиология
Ветряная оспа обусловлена Varicella-zoster из семейства Herpesviridae, подсемейства ά-вирусов ΙΙΙ типа, содержащий ДНК. Возбудитель быстро инактивируется под влиянием высоких температур, при действии ультрафиолетовых лучей, очень хорошо сохраняется при пониженных температурах, неоднократных замораживаниях.
Эпидемиология
Источник и резервуар возбудителя заболевания – больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем индивидуум. Больной контагиозен с последних 2-х суток периода инкубации до 5-х суток от времени возникновения последней везикулы. Механизм распространения – воздушно-капельный, вирус распространяется при кашле, чихании, разговоре. Вирус обладает значительной летучестью, заражение возможно на дистанции до 20-ти м. В редких эпизодах заражение происходит контактно-бытовым путем; вертикальный механизм передачи возбудителя реализуется через плаценту вследствие повышенной концентрации вируса в крови у больной беременной.
Восприимчивость к ветряной оспе составляет практически 100%, у здоровых новорожденных присутствует непродолжительный врожденный иммунитет, по этой причине, как правило, дети возрастом до 6-ти месяцев не заболевают. Максимальный уровень заболеваемости регистрируется в возрастной группе до 7-ми лет.
Подъем заболеваемости обычно приходится на осенне-зимний сезон.
Патогенез
Вирус обладает эпителиотропностью. Область проникновения инфекции – слизистая оболочка верхних дыхательных путей. После внедрения возбудитель по лимфатической системе проникает в кровь. Током крови он диссеминирует по всему организму и задерживается в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек, что становится причиной локального воспаления с образованием однокамерных везикул, заполненных жидким прозрачным серозным содержимым со значительным содержанием вируса (вариоцеллезная сыпь). Вирус проникает в ядра клеток, что становится причиной возникновения гигантских многоядерных клеток. После рассасывания серозного экссудата пузырек спадается, на его месте формируется коричневатая корочка. В случае присоединения вторичной инфекции содержимое везикулы приобретает гнойный характер. Из-за того, что после гибели эпителия некротический процесс не распространяется глубже герминтативного слоя, то регенерация эпидермиса происходит без формирования рубцовых изменений.
При генерализованных формах везикулезные высыпания, эрозии и язвенные дефекты могут развиваться на слизистых оболочках пищеварительного тракта, дыхательных путей, мочевого пузыря, почечных лоханок, уретры.
Вирус ветряной оспы характеризуется нейротропностью, поэтому не исключается поражение межпозвонковых ганглиев, коры головного мозга, гипоталамических структур и, особенно, коры мозжечка. При тяжелом течении, генерализованной форме болезни могут поражаться внутренние органы, в первую очередь печень, легкие, пищеварительный тракт. Во внутренних органах образуются небольшие участки некроза, ограниченных кровоизлиянием по периферии.
Клиническая картина
Период инкубации длится от 11–21 дней (в среднем около двух недель). Заболевание чаще начинается с появления сыпи (везикул) на коже и нарастания температуры тела. Однако довольно часто наблюдается относительно непродолжительный продромальный период (1–3 дня), который характеризуется катаральными явлениями, иногда появляются единичные морфологические элементы продромальной сыпи (rash) на коже грудной клетки. Первоначально морфологические элементы сыпи представлены округлыми, овальными пятнами или папулами, спустя несколько часов они трансформируются в однокамерные пузырьки – везикулы. Стадийность в высыпании не наблюдается. Высыпание пятен, папул и трансформации их в везикулы происходит эпизодически. Поэтому у пациента одновременно можно выявить морфологические элементы сыпи на разных стадиях их развития. Подобных эпизодов бывает от 3-х до 5-ти, и поэтому весь период высыпания может продолжаться приблизительно 7–8 суток. Спустя несколько дней пузырьки постепенно подсыхают, на их месте формируются коричневатые корочки, которые затем отторгаются.
Рубцы на их месте не образуются, за исключением отдельных эпизодов, когда ребенок ее преждевременно удаляет, особенно на лице.
После подсыхания пузырьков и прекращения подсыпания «свежих» состояние больного начинает улучшаться. Неосложненное заболевание продолжается не более 3-х недель (до полного отторжения корочек).
Типичная ветряная оспа протекает с образованием типичных морфологических элементов, заполненных серозным содержимым. В зависимости от выраженности клинической симптоматики заболевание может иметь легкое, средней тяжести, тяжелое течение.
Тяжелое течение отличается нарастанием температуры тела до 39–40º C, массивным высыпанием с большими, задержавшимися в одной стадии формирования везикулами. На стадии разгара заболевания возможно развитие нейротоксикоза, судорожного синдрома, менингоэнцефалитических реакций.
Атипичная ветряная оспа может иметь следующие формы течения:
– Рудиментарная – отличается образованием отдельных немногочисленных недоразвитых папул: общее состояние пациента не страдает.
– Пустулезная форма характеризуется трансформацией везикул в пустулы, имеющих сходство с таковыми при натуральной оспе.
– Генерализованная (висцеральная) форма может наблюдаться у новорожденных и характеризуется гипертермией, выраженным интоксикационным синдромом и поражением внутренних органов: печени, легких, почек, центральной нервной системы. Заболевание протекает крайне тяжело и достаточно часто завершается смертельным исходом.
– Геморрагическая форма – везикулы наполняются геморрагическим содержимым, возникают кровоизлияния в коже и слизистых покровах; более тяжелое течение может сопровождаться носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.
– Гангренозная форма отличается образованием участков некроза и трофических язв вокруг везикул.
– Буллезная форма характеризуется формированием пузырей до 2–3-х см в диаметре, наполненных мутным серозным содержимым.
Ветряная оспа, развившаяся у новорожденных при постнатальном инфицировании, характеризуется некоторыми особенностями. В случае развития заболевания выявляются общеинфекционные проявления. С первого дня болезни ребенок становится вялым и беспокойным, аппетит ухудшается, довольно часто возникает рвота при нормальной или субфебрильной температуре тела.
Обильная полиморфная сыпь (пустулы, папулы, везикулы) появляется на 2–5-й дни заболевания, в некоторых эпизодах элементы сыпи как бы «задерживаются» в одной фазе формирования.
Заболевание, как правило, имеет тяжелое течение: температура тела на высоте высыпания достигает значительных показателей, нарастает интоксикация, возможны судороги и обморочное состояние. Высыпания могут приобретать геморрагический характер, не исключается поражение висцеральных органов.
У новорожденных и детей раннего возраста при ветряной оспе нередко присоединяется вторичная бактериальная инфекция с формированием гнойных очагов воспаления (пиодермия, флегмона, абсцессы, пневмония и др.).
При сохранении остаточного иммунитета, передавшегося от матери, заболевание может иметь рудиментарное или легкое течение.
Врожденная ветряная оспа может развиться в случае инфицирования женщины в первом триместре беременности, не исключается тератогенное влияние вируса на эмбрион, однако рождение детей с эмбриофетопатиями встречается довольно редко.
В случае возникновения ветряной оспы в последнем триместре беременности не исключено развитие врожденной ветряной оспы. Степень тяжести врожденной ветряной оспы определяется периодом инфицирования.
При развитии заболевания у беременной незадолго до родов ветряная оспа новорожденного может развиться на 5–10-й день жизни и, как правило, отличается крайне тяжелым течением с возможным смертельным исходом.
В случае если беременная заболела за 5–10 дней до родов, первоначальная клиническая симптоматика у новорожденного проявляется вскоре после родов. Течение заболевания в подобных случаях легкое.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагноз ветряной оспы подтверждается на основании типичной клинической картины, эпидемических сведений.
Для серологической диагностики применяют реакцию связывания комплемента, иммуноферментный анализ, полимеразную цепную реакцию с целью обнаружения ДНК вируса в ликворе, крови, содержимом везикулов. При микроскопическом исследовании мазков из элементов сыпи выявляют тельца Арагао (скопление вируса).
Заболевание необходимо дифференцировать с распространенным течением простого герпеса, импетиго, строфулюсом, везикулезными проявлениями риккетсиоза, пузырчаткой новорожденных.
Лечение
Основные лечебные мероприятия при легкой и средне тяжелой форме предусматривают предупреждение вторичных бактериальных осложнений (ежедневные лечебно-гигиенические ванны с 0,05% раствором перманганата калия и сменой нательного и постельного белья, обработка антисептическими фармсредствами морфологических элементов сыпи), запрещается использование грубых полотенец и жестких мочалок. Осуществляется посиндромная фармакотерапия.
Этиотропное лечение осуществляется антивирусными фармсредствами. При тяжелом течении или генерализованной форме болезни, помимо того, применяется специфический для Varicella-zoster иммуноглобулин.
Прогноз
После перенесенного заболевания сохраняется нестерильный иммунитет на всю жизнь, повторные эпизоды заболевания у одного и того же пациента регистрируются чрезвычайно редко. Болезнь у детей в преобладающем числе случаев имеет нетяжелое течение и завершается полным выздоровлением, у взрослых ветряная оспа отличается более тяжелым течением и большей опасностью возникновения осложнений.
Осложненное течение болезни может сочетаться с поражением центральной и периферической нервной системы (энцефаломиелит, поперечный миелит, гипоталамический синдром, полинейропатия, менингит), острая тромбоцитопения, кровоизлияние в надпочечники, пневмония, гепатит, различные бактериальные осложнения, сепсис, артрит, остеомиелит, пиелонефрит.
Профилактика
Пациента рекомендуется изолировать до 5-ти суток от даты последнего возникновения свежего морфологического элемента. Специфическая профилактика осуществляется живой вакциной.
Находившихся в контакте с больным ветряной оспой лиц, которые до этого не переболели подобным заболеванием, рекомендуется изолировать с 11-х по 21-е сутки от времени контакта.
По желанию родителей, здорового контактного ребенка предлагают привить вакциной противVaricella-zoster в течение начальных 72-х часов после контактирования с больным.
