Вирусный гепатит A (болезнь Боткина) – острая антропонозная, циклически протекающая вирусная инфекция с преимущественным фекально-оральным механизмом заражения, поражением печени и, в клинически выраженных случаях, – интоксикационным синдромом и желтухой.
Вирус гепатита A считается одной из самых частых причин инфекционных заболеваний c фекально-оральным механизмом распространения.
Этиология
Возбудитель – вирус гепатита A (HAV – в английской аббревиатуре) – РНК-содержащий энтеровирус типа 72, относится к роду Enterovirus семейства Picornaviridae.
Во внешней среде он отличается большей устойчивостью в сравнении с типичными пикорнавирусами. Он сохраняет свою жизнеспособность в течение нескольких лет при окружающей температуре 20ºC, нескольких месяцев при температуре 4ºC, нескольких недель при температуре жилой комнаты.
Инактивация вируса происходит при кипячении в течение 5-ти минут. Вирус чувствителен к формалину и ультрафиолетовому облучению, обладает относительной устойчивостью к хлору, не инактивируется хлороформом и эфиром; кислотоустойчив и продолжительно сохраняется в воде и продуктах питания, канализационных стоках, на поверхности различных бытовых предметах.
Известен только один серологический тип вируса гепатита A, изоляты вируса подразделяются на семь генотипов, из них I, II, III, VII вызывают заболевание у человека.
Эпидемиология
Отдельные случаи заболевания и эпидемии заболевания возникают повсеместно и отличаются цикличностью. Ежегодно в мире регистрируется около 1,4 миллиона случаев заболевания. В действительности же истинная заболеваемость превышает эти показатели во много раз, поскольку большинство случаев болезни не диагностируется и остается незарегистрированным (безжелтушные и бессимптомные формы).
В регионах с высоким показателем распространения инфекции, к которым относятся развивающиеся государства, отличающиеся неудовлетворительными санитарными условиями, отсутствием гигиенической культуры, около 90% детей до 10-ти летнего возраста переболевают гепатитом A и приобретают иммунитет. В подобных регионах эпидемии возникают нечасто и заболеваемость среди взрослого населения невысокая.
В регионах со средним показателем распространенности инфекции, к которым относятся государства с переходной экономикой и лучшими санитарными условиями, детям зачастую удается избежать заражения гепатитом A, что, в свою очередь, приводит к более высокому уровню заболеваемости среди взрослого населения. Не исключаются значительные вспышки заболеваемости.
В регионах с невысоким показателем распространённости инфекции, к которым относятся развитые государства с удовлетворительными санитарными и гигиеническими условиями, показатели заболеваемости относительно невысокие. Заболевание возникает в различных возрастных группаху лиц, пребывающих на территориях с высокой эндемичностью, а также в ограниченных группах населения, таких как замкнутые религиозные общины, воинские коллективы.
Резервуаром инфекции считаются больные с безжелтушной, субклинической инфекцией или больные в инкубационном, продромальном периодах и в начальной фазе периода разгара болезни, в испражнениях которых выявляются HAV или антигены HAV.
Преобладающий механизм заражения вирусом гепатита A – фекально-оральный, осуществляемый посредством водного, пищевого и контактно-бытового путей передачи. Распространение вируса через воду может приводить к эпидемическим вспышкам вирусного гепатита A.
Восприимчивость к вирусу высокая, преимущественно заболевают дети в возрасте 3–12 лет и лица молодого возраста.
Отмечается также повторяющееся увеличение заболеваемости спустя 3–5, 7–20 лет, что, скорее всего, зависит от изменения иммунной структуры популяции хозяев вируса. Сезонное увеличение численности больных фиксируется в летне-осенний период.
Патогенез
Вирус гепатита внедряется в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Его размножение осуществляется в эндотелиальных клетках тонкой кишки, мезентериальных лимфоузлах, после чего с током крови вирус заносится в печень, где проникает в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера, гепатоциты, что сопровождается их повреждением.
Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация сопровождается изменением внутриклеточных метаболических процессов, в том числе и в мембранах. В последующем возбудитель поступает в кишечник с желчью и затем с фекалиями удаляется из организма.
Вирус гепатита отличается достаточно высокой иммуногенностью и уже с первых суток болезни индуцирует специфическую сенсибилизацию лимфоцитов. Анти-HAV совместно с лимфоцитами-киллерами вызывают антителозависимую деструкцию гепатоцитов.
Формирование иммунного ответа сопровождается очищением организма от возбудителя, совпадающего, как правило, с возникновением желтухи. В некоторых случаях на фоне предшествовавших вирусных поражений печени, при длительной интоксикации алкоголем, наркотиками, токсичными лекарственными фармпрепаратами, а также у ослабленных лиц, особенно при смешанных инфекциях, возможны молниеносные, коматозные формы болезни с возникновением острого некроза печени.
Клиническая картина
Инкубационный период длится от 7-ми до 50-ти дней (чаще 15–30 дней).
Преджелтушный период
Для HAV характерен начальный (преджелтушный период), длительность которого составляет 4–7 дней.
Преджелтушный период наиболее часто имеет гриппоподобное течение, в более редких случаях – диспепсическое, астеновегетативное, смешанное или артралгическое течение.
Гриппоподобное начало заболевания отличается нарастанием температуры тела до субфебрильной, что сопровождается головной болью, болью в мышцах и суставах, в редких случаях незначительным насморком, болезненными ощущениями в ротоглотке.
Явления астенизации, диспепсические нарушения выражены незначительно.
Диспепсическое начало преджелтушного периода отличается значительным снижением или отсутствием аппетита, болью и дискомфортными ощущениями в эпигастральной области, правой подреберной области. Не исключается возникновение тошноты и рвоты, учащения стула до 5-ти раз в сутки.
Астеновегетативное начало заболевания отличается постепенно нарастающим общим недомоганием, раздражительностью, повышенной сонливостью, головной болью и головокружением.
Смешанный вариант начала болезни отличается возникновением признаков нескольких синдромов.
Артралгическое начало заболевания отличается невыраженной болью и чувством скованности в коленных суставах.
За 2–3 дня до желтушного окрашивания склер больные могут заметить потемнение мочи до темно-коричневого цвета и обесцвечивание фекалий.
Интенсивность клинических проявлений в преджелтушном периоде имеют прогностическое значение: неоднократная рвота, интенсивная боль в правом подреберье, продолжительная лихорадка указывают на более вероятное тяжелое течение в желтушном периоде и опасность острого массивного некроза печени.
Желтушный период
Желтушный период характеризуется желтушным окрашиванием склер, слизистых оболочек и кожных покровов, которое в течение последующей недели достигает максимального развития. Моча приобретает еще более темное окрашивание, каловые массы полностью обесцвечиваются.
При возникновении желтухи некоторые проявления преджелтушного периода значительно ослабевают или полностью стихают, температура тела нормализуется. Продолжительное время сохраняются общее недомогание, сниженный аппетит и ощущение тяжести в правом подреберье.
Обследование больного позволяет выявить увеличение, повышение плотности и болевой чувствительности края печени, положительный симптом Ортнера. Артериальное давление понижено или нормальное, частота сердечных сокращений урежается.
Тяжесть течения заболевания определяется в соответствии с клиническими проявлениями и лабораторными показателями.
Легкая форма отличается общим удовлетворительным состоянием больного: проявления интоксикации могут отсутствовать или выражены незначительно. Билирубинемия не превышает 100 мкмоль/л, а протромбиновый индекс превышает 60%.
Цвет кожи нормализуется в течение 2–3-х недель, активность АЛТ восстанавливается в течение 1-го месяца.
Среднетяжелая форма отличается симптомами интоксикации (анорексия, общее недомогание, ухудшение сна, тошнота, рвота). Печень увеличивается умеренно. Билирубинемия может колебаться от 100 до 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс составляет 50–60%, сулемовый титр – от 1,2 до 1,5 ед.
Желтушность кожных покровов может сохраняться 3–4 недели, повышенная активность АЛТ определяется до 1,5 месяцев. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного диагностируется как легкое, однако нормализация активности АЛТ превышает 1 месяц, заболевание необходимо рассматривать как среднетяжелое.
С другой стороны, если в самый разгар болезни ведущие клинико-лабораторные показатели соответствуют тяжелому состоянию больного, но желтушный период протекает быстро (до 20-ти дней) и активность АЛТ нормализуется в течение 30-ти дней, более обоснованно относить данную форму гепатита к среднетяжелой.
Тяжелая форма отличается выраженными симптомами общей интоксикации, билирубинемия превышает 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс не превышает 50%, сулемовый титр – менее 1,2 ед.
В разгаре заболевания наблюдается общее тяжелое состояние больного, продолжительность желтухи превышает 4 недели, повышенная активность АЛТ сохраняется свыше 1,5 месяцев. Если по общеклиническим симптомам заболевание оценивается как среднетяжелое, но повышение активности АЛТ сохраняется свыше 1,5 месяцев, течение заболевания расценивается как тяжелое.
Молниеносное течение (фульминантная форма) отличается возникновением за несколько часов острой печеночной энцефалопатии. Подобное течение характеризуется быстрым нарастанием печеночной комы (острой печеночной недостаточности), наиболее часто на 4–5-й день от возникновения желтухи. Практически у всех больных развиваются геморрагии в местах инъекций, носовые кровотечения, рвота содержимым, по виду напоминающим кофейную гущу.
Довольно часто отмечается формирование отеков на стопах и в нижней трети голеней. О выраженной деструкции печеночных клеток свидетельствует значительное увеличение активности аминотрансфераз, притом, что АСТ превалирует над АЛТ.
Развитие комы в некоторых случаях завершается смертельным исходом, особенно при отсутствии или неадекватной превентивной интенсивной терапии.
Циклическая форма развивается ориентировочно в 90–95% случаев, в более редких случаях заболевание протекает волнообразно (одно или два обострения на протяжении 1–3-х месяцев от начала заболевания).
Периоды улучшения состояния сменяются обострениями с симптомами периода разгара болезни.
Продолжительный период выздоровления обычно завершается полным выздоровлением. Серьезное нарушение диеты, употребление алкогольных напитков, повышенная физическая активность, наличие иных сопутствующих очагов инфекции могут привести к обострению болезни и изменению лабораторных показателей на характерные для острого периода заболевания.
Не исключается возникновение бессимптомного обострения, только с патологическими изменениями лабораторных показателей без клинических проявлений.
Безжелтушная форма вирусного гепатита в раннем периоде развивается по смешанному астено-диспепсическому варианту. Спустя 2–3 дня возникает субфебрилитет, чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, ухудшение аппетита, подташнивание и рвота.
В разгаре болезни усиливается проявление интоксикационного синдрома, тошнота становится более интенсивной, усиливается чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области.
При осмотре выявляется плотный, болезненный нижний край печени, выступающий на 1–3 см из-под правого подреберья, иногда возникает субиктеричность склер.
Активность аминотрансфераз может повыситься в 3–5 раз с преобладанием показателей АЛТ над АСТ. Нередко выявляется повышение активности лактатдегидрогеназы.
Безжелтушная форма отличается легким течением, и в редких случаях ее длительность может превышать один месяц.
Холестатическая форма отличается выраженной и продолжительной желтухой свыше 30–40 дней, упорным зудом, минимальной интоксикацией, возможным субфебрилитетом с невысокой активностью АЛТ и значительной гипербилирубинемией, высокими показателями щелочной фосфатазы.
Субклиническая форма развивается без клинической симптоматики гепатита, иногда возможно выявить незначительное увеличение печени. Активность трансфераз повышается умеренно.
Субклинические и инаппарантные (обнаружение анти- HAV IgM при полном отсутствии клинико-биохимческих признаков) формы, как и безжелтушные, выявляются в очагах вирусного гепатита A при проведении специальных исследований лиц, которые контактировали с больными желтушной формой.
Диагностика
Диагноз вирусного гепатита A подтверждается при выявлении характерной клинической симптоматики, которая сопровождается лабораторными изменениями (нарастание активности АЛТ, АСТ; увеличение тимоловой пробы и снижение протромбинового индекса); обязательно учитываются сведения о контакте с больным вирусным гепатитом A, употребление необработанной воды из непроверенных источников.
Выявление специфических маркеров вируса гепатита A: анти-HAV IgM, которые возможно обнаружить в остром периоде; анти-HAV IgG, которые возможно обнаружить через 2 недели болезни, а затем в течение многих лет.
Дифференциальная диагностика
Начальный период заболевания и безжелтушные формы гепатита A необходимо дифференцировать от острых респираторных заболеваний, острых кишечных инфекций, заболеваний желудка и гепатобилиарной системы иной этиологии, полиартритами различной этиологии, острого холецистопанкреатита.
Для исключения вирусных гепатитов B и C определяют HBsAg, суммарные анти-HBcor, суммарные анти-HVC методом иммуноферментного анализа.
Лечение
Госпитализации подлежат больные с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания; беременные; лица с наличием иных, отягощающих общее состояние заболеваний.
Лечебные мероприятия должны способствовать устранению интоксикации, уменьшению функциональной нагрузки на печень, предупреждению массивного некроза гепатоцитов, что обеспечивается базисной терапией и патогенетической фармакотерапией.
Базисная терапия предусматривает охранительный двигательный режим (продолжительность и степень ограничений определяется тяжестью течения заболевания), диета (исключается черный хлеб, мясо и рыба с повышенной жирностью, термически не обработанные овощи и фрукты, различные рыбные и мясные бульоны, лук, чеснок и специи), прием пищи должен осуществляться 5–6 раз в день. Питание должно быть физиологически полноценным.
Медикаментозная терапия предусматривает:
– дезинтоксикационную терапию (на пике интоксикации внутривенное капельное введение растворов в зависимости от тяжести течения заболевания, пероральное применение энтеросорбентов и фармпрепаратов лактулозы);
– назначение спазмолитических фармпрепаратов для облегчения выделения желчи и уменьшения болевых проявлений;
– назначение желчегонных фармпрепаратов (урсодезоксихолевой кислоты) после восстановления окрашивания стула;
– применение фармпрепаратов, обладающих гепатопротекторным действием;
– глюкокортикоидную терапию при развитии фульминантной формы гепатита и признаков массивного некроза печени или коматозного состояния.
Прогноз
После перенесенного вирусного гепатита A формируется стойкий, возможно пожизненный, иммунитет. Течение заболевания относительно благоприятное (вирусоносительство и хроническое течение не развивается), возникновение злокачественной формы маловероятно.
Диспансерный осмотр реконвалесцентов проводится через 1 месяц после выписки из стационара, при выявлении клинических или биохимических изменений назначается дополнительный осмотр и обследование спустя 3 месяца.
Профилактика
Наиболее важным направлением профилактики является обеспечение обеззараженной водой, безопасными в эпидемическом отношении продуктами питания; обеспечение условий, гарантирующих соблюдение санитарных норм и правил, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания; соблюдение правил личной гигиены, гигиеническое воспитание детей.
Своевременное выявление, изоляция больных в дожелтушном периоде заболевания, особенно лиц, работающих на предприятиях общественного питания, водообеспечения, в детских дошкольных и общеобразовательных учреждениях.
Применение нормального донорского иммуноглобулина человека с известным содержанием специфических антител с целью повышения невосприимчивости организма к вирусу гепатита A.
Проведение вакцинопрофилактики обеспечивает поствакцинальный иммунитет на протяжении 10 лет.
В эпидемическом очаге при выявлении больного гепатитом A проводят текущую заключительную дезинфекцию, пациента изолируют.
За контактными лицами проводится медицинское наблюдение на протяжении 35-ти дней.
