Дискинезия желчевыводящих путей у детей

Дискинетические расстройства желчного пузыря и желчевыводящих путей занимают ведущее место среди хронической патологии пищеварительной системы у детей и представляют собой функциональное заболевание, при котором нарушается отток желчи в двенадцатиперстную кишку в результате несогласованных сокращений желчного пузыря, пузырных протоков и сфинктерного аппарата. Основными клиническими симптомами дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) являются боли в животе с локализацией в правом подреберье.

В основе механизмов развития дискинезии лежит нарушение вегетативной и гормональной регуляции тонуса сфинктерного аппарата и моторики желчного пузыря. Преобладание влияния симпатической нервной системы угнетает моторику желчного пузыря и вызывает спазм сфинктеров. И наоборот, преобладание влияния блуждающего нерва приводит к гиперкинезии желчного пузыря и гипотонии сфинктерного аппарата. В физиологических условиях процессы стимуляции и торможения сократительной функции желчного пузыря и тонуса сфинктеров регулируются с помощью гормонов гипофиза и интестинальных гормонов (гастрин, холецисткинин, секретин). Однако тонкие механизмы регуляции, связанные с приёмом пищи и прохождением её по желудочно-кишечному тракту, нарушаются под влиянием многих неблагоприятных факторов. К ним относятся:
- стрессовые ситуации, психоэмоциональные перегрузки, особенно систематические;
- нарушение режима и рациона питания;
- переедание, злоупотребление жирной и жареной пищей;
- насильное кормление;
- гиподинамия;
- инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, печени;
- наследственная предрасположенность;
- другие заболевания пищеварительного тракта или системная патология (в этом случае ДЖВП является вторичным процессом).

Клиническая симптоматика ДЖВП зависит от варианта течения заболевания. Выделяют два типа нарушения моторики желчевыводящих путей: гиперкинетический, когда усилены сокращения желчного пузыря, и гипокинетический, когда стенки пузыря и протоков расслаблены, а отток желчи замедлен. Нарушения тонуса сфинктеров может происходить по гипотоническому типу, при этом желчь медленно вытекает из протоков, или гипертоническому, когда желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку.
При гиперкинетической дискинезии ведущим симптомом заболевания является интенсивная приступообразная боль в правом подреберье, иногда отдающая в правое плечо и лопатку. Боль появляется из-за погрешности в диете, физической нагрузки, стрессовой ситуации. Приступ боли может сопровождаться тошнотой, реже рвотой. Болевой приступ более выражен при сочетании этой формы с гипертонией сфинктеров.

Для гипокинетического варианта ДЖВП характерна постоянная, неинтенсивная боль в правом подреберье, сопровождающаяся чувством переполнения, тяжести в животе, тошнотой, привкусом горечи во рту, снижением аппетита. Нередко отмечаются нарушения стула (запор или диарея), иногда изменяется и цвет кала: он становится светлым. Опасность гипокинезии желчного пузыря заключается в том, что при застое желчи усиливается всасывание жидкости и водорастворимых веществ, повышается концентрация холестерина и билирубина в желчи, что способствует образованию сгустков, а в дальнейшем и камней в желчном пузыре.

Для подтверждения диагноза ДЖВП обязательно проводят ряд инструментальных исследований. Ультразвуковое исследование позволяет оценить форму и размеры желчного пузыря, выявить наличие в нём сгустков желчи, деформацию, врождённые аномалии развития. После приёма желчегонного средства через 40-60 минут оценивают степень уменьшения объёма желчного пузыря. В норме он должен сократиться на 1/2-1/3 от первоначального размера.

Фракционное дуоденальное зондирование позволяет оценить моторную функцию желчного пузыря, желчных протоков и тонус сфинктерного аппарата билиарной системы. В полученных порциях желчи определяют концентрации желчных кислот, холестерина и билирубина. Однако этот метод требует длительного времени и сложен в техническом отношении, когда речь заходит о детях дошкольного и раннего школьного возрастов.
Из дополнительных исследований назначают клинический и биохимический анализы крови (для исключения воспалительных процессов, нарушения работы печени и поджелудочной железы), копрологическое исследование (в кале определяют степень переваривания пищевых волокон, наличие жиров и др.).

Основой лечения ДЖВП является диетотерапия. При всех вариантах заболевания необходимо организовать регулярное питание небольшими порциями (4-5 раз в день), строго соблюдая время приёма пищи. Из рациона следует исключить жирные, жареные, острые блюда; жирные сорта мяса и рыбы; все бульоны (мясные, рыбные, грибные); копчёности и соленья; орехи; грибы; бобовые; чёрный хлеб; свежую выпечку; какао; шоколад; газированные напитки; мороженое; жевательные резинки.

Разрешаются вегетарианские (овощные и овоще-крупяные супы, щи, борщи) или молочные крупяные супы; нежирные сорта мяса, птицы, рыбы в отварном виде; отварные овощи; крупы (рис, гречка); молочные каши; творожная запеканка; омлет; яйца всмятку; кисломолочные продукты; белый подсушенный хлеб; зефир; мармелад.
При гипокинетической дискинезии рекомендуется употреблять продукты, стимулирующие моторику желчевыводящих путей – растительное масло, яйца, сметану, молоко, неострые сыры, свежие овощи, фрукты и ягоды (клубнику, землянику, яблоки, сливы, абрикосы, груши, морковь, огурцы, капусту, свеклу).

Медикаментозное лечение врач назначит в зависимости от варианта дискинезии и клинической симптоматики. При гиперкинетическом варианте показано применение холеспазмолитиков и холеретиков на фоне седативной терапии (валериана, психотерапия). Холеспазмолитики расслабляют гладкую мускулатуру желчных протоков и сфинктеров (но-шпа, риабал, метеоспазмил), а холеретики стимулируют образование желчи и синтез желчных кислот в печени, увеличивают их концентрацию в желчи, способствуют улучшению её реологических свойств (холензим, фламин, фебихол, аллохол).

Эффективно использование фитопрепаратов, в состав которых входят кукурузные рыльца, мята перечная, шиповник, барбарис, бессмертник песчаный, полынь горькая, календула лекарственная, чистотел. Показано употребление минеральных вод низкой минерализации (Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4 и №20, Нарзан).
При гипокинетической дискинезии назначают тонизирующие препараты (настойка женьшеня, экстракт алоэ) и желчегонные средства – холеретики и холекинетики, повышающие тонус желчного пузыря и облегчающие процесс его опорожнения. К холекинетикам относятся магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, сырой яичный желток, свекольный сок, растительные масла, а также сборы лекарственных трав из рябины обыкновенной, цветков ромашки, травы золототысячника. Одновременно проводят слепые зондирования, стимулирующие отток желчи, не реже двух раз в неделю. Из минеральных жидкостей при гипокинетической дискинезии рекомендуют воды высокой минерализации, газированные, в холодном виде, 2-3 раза в день.

Диспансерное наблюдение за ребёнком с билиарными дисфункциями осуществляется на протяжении трёх лет с момента последнего обострения.
Для того чтобы предупредить развитие у ребёнка дискинезии желчевыводящих путей, нужно следить за правильностью и регулярностью его питания, оградить малыша от стрессовых ситуаций, не допускать эмоционального перенапряжения, своевременно корригировать вегетативные расстройства, ведь помимо неприятных болевых и диспептических нарушений при постоянном застое желчи высок риск развития в дальнейшем воспалительных заболеваний желчных путей и образования камней в желчном пузыре.