Реабилитации после ишемического инсульта: профилактика сосудистой деменции

Когнитивная недостаточность, развившаяся вследствие ишемического инсульта – глобальная проблема в области неврологии, которая часто усугубляется недостаточными и \ или несвоевременными реабилитационными мероприятиями. Помимо этого, в реабилитационных мероприятиях традиционно основное внимание уделяется очаговому неврологическому дефициту, связанному с физической инвалидизацией (моторным нарушениям, параличу). Между тем, психоневрологические расстройства, возникающие у пациентов, перенесших инсульт, не менее разрушительно сказываются на бытовом, социальном и профессиональном аспектах жизни таких больных.

Результаты многочисленных исследований показывают, что риск развития деменции наиболее высок в первые 6 месяцев после инсульта. При этом повышенный риск развития деменции у пациентов, перенесших ишемический инсульт, сохраняется, по крайней мере, в течение нескольких лет после этого. А в пятилетней перспективе риск развития деменции у лиц, перенесших инсульт, примерно в 2-4 раза выше, чем в общей популяции.

Невыявленная проблема

Когнитивные нарушения, фокальные или множественные, которые выявляются после инсульта (ранние – в первые 3 месяца) или в более поздние сроки, но не позднее года после инсульта, являются ведущим фактором риска постинсультной сосудистой деменции, а также связанной с этим состоянием депрессии. И хотя, как правило, основное внимание клиницисты уделяют таким симптомам когнитивного дефицита, как афазия или начальные проявления слабоумия, спектр когнитивных нарушений гораздо шире (амнезия и другие нарушения памяти, апраксия, агнозия и др.) и зависит от локализации пораженного гипоксией участка коры головного мозга, его размера. При этом многие из нарушений могут быть выражены в незначительной степени, вследствие чего остаются незамеченными и не корректируются адекватной терапией. В целом же, те или иные когнитивные нарушения различной степени тяжести выявляются у 40-70 % пациентов, перенесших ишемический инсульт.

Однако, вне зависимости от степени выраженности когнитивных нарушений, в большинстве случаев их можно в той или иной мере компенсировать – за счет пластичности мозга и сохранных функций головного мозга. В связи с этим изучались различные варианты реабилитационных методик – на сегодня существуют ограниченные доказательства эффективности физической активности, тренировки когнитивных навыков и снижения воздействия факторов риска. Также с этой целью применяется консервативная медикаментозная терапия, в схему которой включают препараты, применяемые при других формах деменции (например, болезни Альцгеймера) – ингибиторы холинэстеразы или блокаторы рецепторов N-метил-D-аспартата. Однако такие средства продемонстрировали лишь ограниченную эффективность при сосудистой деменции, и ни один из них не был одобрен на Западе для профилактики или лечения сосудистой деменции.

Препараты с множественными эффектами и механизмами действия показали обнадеживающий потенциал в соответствующих исследованиях, посвященных сосудистой деменции. Но все же эффективность ни одного из подобных средств на сегодня не подтвердилась в рандомизированных контролируемых исследованиях, – а это является обязательным условием для включения препарата в схему терапии постинсультной когнитивной недостаточности и профилактики сосудистой деменции.

Но исследования продолжаются и в 2015 г. завершилось исследование, в котором были получены обнадеживающие результаты в отношении медикаментозного лечения постинсультных когнитивных нарушений и профилактики развития деменции после инсульта.

Актовегин: необходимые доказательства получены

Острая необходимость в убедительных, хорошо спланированных исследованиях по изучению эффективности лечения пациентов с когнитивными нарушениями, развившимися вследствие ишемического инсульта, побудила производителей препарата Актовегин провести исследования с надлежащим дизайном, соответствующим высокому уровню доказательности (категория 1б).

Актовегин относится к числу препаратов с плейотропным действием (в т.ч. нейропротекторным и метаболическим) и представляет собой депротеинизированный ультрафильтрат крови телят, включающий более 200 биологически активных субстанций, предопределяющих разносторонний терапевтический эффект препарата. Актовегин хорошо зарекомендовал себя в неврологической клинической практике, где он около 40 лет применялся при различных состояниях, включая ишемический инсульт и другую тяжелую сосудистую патологию.

Несмотря на многолетнюю историю применения, эффективность Актовегина при когнитивных нарушениях после инсульта по канонам доказательной медицины была подтверждена относительно недавно: в начале 2012 года стартовало одно из наиболее масштабных исследований в этой сфере, - международное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ARTEMIDA. Его результаты в очередной раз подтвердили целесообразность назначения Актовегина в неврологической практике с целью устранения \снижения таких последствий ишемического инсульта, как когнитивная недостаточность.

Строгий дизайн ARTEMIDA был спланирован в соответствии со  всеми требованиями Европейского агентства лекарственных средств (ЕМА) к исследованиям препаратов для лечения деменции. В исследовании приняли участие 503 пациента старше 60 лет, перенесших ишемический инсульт (NIHSS = 3-18), у которых когнитивные нарушения развились вследствие перенесенного инсульта. Пациенты из группы Актовегина получали внутривенные инфузии в течение первых 3 недель после инсульта в дозе 2000 мг/сут (8 мг/мл), а затем в течение 21 недели принимали препарат перорально в дозе 1200 мг/сут (по 2 таблетки по 200 мг 3 раза в день). Пациенты из контрольной группы, соответственно, получали плацебо. Общий срок исследования, как минимально необходимый по стандартам ЕМА для проведения исследований, посвященных деменции, составил 1 год. При этом 6 месяцев длился период терапии и 6 месяцев – период наблюдения.

В качестве первичной конечной точки исследования было выбрано изменение показателя расширенной версии когнитивной подшкалы Шкалы оценки тяжести болезни Альцгеймера (ADAS-cog+) от  исходного значения в сравнении с плацебо. Расширенная версия шкалы ADAS-cog – ADAS-cog+ - дополнена тремя характеристиками (корректурная проба на вычеркивание двух знаков для оценки внимания, тест на отсроченное припоминание для оценки укрепления памяти). Исследование завершилось успешно, так как достигло первичной конечной точки. Результаты «АРТЕМИДА» продемонстрировали статистически значимую (p = 0,005) разницу по первичной конечной точке – изменению по шкале ADAS-Cog+ через 6 месяцев лечения в группе Актовегина относительно группы плацебо (скорректированная LS средняя разница - 2,3 балла). Это значит, что Актовегин статистически значимо улучшал нарушенные когнитивные функции после ишемического инсульта в сравнении с плацебо, т.е. эффективен в лечении постинсультных когнитивных нарушений.

Немаловажно, что достигнутый терапевтический эффект не только сохранился с течением времени, но и усилился к концу периода наблюдения. Профилактическое действие Актовегина в отношении постинсультной деменции не было основной целью данного исследования, однако любопытно, что была отмечена позитивная тенденция – уменьшение риска развития сосудистой деменции после перенесенного инсульта на фоне применения Актовегина: несмотря на то, что разница между группами не достигла статистической значимости (p<0,221), в обеих точках (через 6 и 12 месяцев) доля пациентов с диагнозом деменции была ниже в группе Актовегина. Этот эффект дает основание целенаправленно планировать новые исследования, которые будут посвящены этому вопросу.

Детали исследования ARTEMIDA были опубликованы в апрельском номере журнала Stroke (за 2017 год). http://stroke.ahajournals.org/content/early/2017/04/21/STROKEAHA.116.014321

 

Материал подготовлен на основании данных ClinicalTrials.gov (A service of the U.S. National Institutes of Health)