Алкеран™

АЛКЕРАН™

Склад

діюча речовина: melphalan; 4-[біс(2-хлоретил)аміно]-L-фенілаланін;

1 флакон з порошком містить мелфалану 50 мг;

допоміжні речовини: повідон К12, кислота хлористоводнева розведена;

1 флакон з розчинником містить натрію цитрат, пропіленгліколь, етанол 96 %, вода для ін’єкцій.

Лікарська форма

Порошок для розчину для ін’єкцій.

Фармакотерапевтична група

Антинеопластичні засоби, алкілуючі сполуки. Код ATC L01A A03.

Клінічні характеристики

Показання

При введенні шляхом регіональної артеріальної перфузії лікування:

– локалізованої малігнізованої меланоми кінцівок, локалізованої саркоми м’яких тканин кінцівок.

При внутрішньовенному введенні самостійно або в комбінації з іншими цитостатиками лікування:

– множинної мієломи (у середніх або високих терапевтичних дозах);

– пізніх стадій карциноми яєчників;

– ІV стадії нейробластоми.

У разі якщо застосування мелфалану перорально неможливе, мелфалан можна вводити внутрішньовенно в звичайних дозах для лікування множинної мієломи.

Протипоказання.

Алкеран™ не призначають пацієнтам, які мали реакції гіперчутливості до мелфалану в анамнезі або підвищену чутливість до будь-якого компонента препарату.

Спосіб застосування та дози.

Алкеран™ – цитотоксичний препарат, що належить до алкілуючих сполук, який повинен призначати лікар, що має досвід лікування злоякісних хвороб цією групою ліків. З огляду на тяжку мієлосупресію, що спричиняється застосуванням високих доз ін’єкційного Алкерану™, лікування слід проводити лише в спеціалізованих центрах з відповідним обладнанням, а також досить часто контролювати картину крові та за необхідності корегувати дозу або припиняти терапію.

Внутрішньовенне введення

Множинна мієлома

Середні терапевтичні дози

Алкеран™ застосовують як монотерапію, так і в комбінації з іншими цитостатиками на інтермітуючій основі у дозах від 8 мг/м² до 30 мг/м² поверхні тіла з інтервалом між застосуванням від 2 до 6 тижнів. Додатково в терапії можливе призначення преднізолону.

При монотерапії стандартна внутрішньовенна доза становить 0,4 мг/кг маси тіла (16 мг/м² поверхні тіла), повторювана з інтервалом, необхідним для відновлення функції кісткового мозку (наприклад 1 раз у 4 тижні).

Високі терапевтичні дози

При призначенні високих доз застосовують разові внутрішньовенні дози 100–240 мг/м² поверхні тіла (приблизно 2,5–6,0 мг/кг маси тіла), але дози, що перевищують 140 мг/м² поверхні тіла, застосовують з одночасною трансплантацією аутологічного кісткового мозку. У разі ниркової недостатності дози зменшують на 50 % (див. підрозділ Ниркова недостатність).

Карцинома яєчників (пізні стадії)

При монотерапії внутрішньовенна доза препарату становить 1 мг/кг маси тіла (приблизно 40 мг/м² поверхні тіла) з інтервалом у 4 тижні.

При комбінованому застосуванні препарату з іншими цитостатиками внутрішньовенна доза становить від 0,3 до 0,4 мг/кг маси тіла (12–16 мг/м² поверхні тіла) з інтервалом від 4 до 6 тижнів.

Введення шляхом регіональної артеріальної перфузії

Злоякісна меланома

Гіпертермічні регіонарні перфузії Алкерану™ застосовують як допоміжну терапію при хірургічних втручаннях на ранніх стадіях злоякісної меланоми та як паліативне лікування при пізніх, але локалізованих формах захворювання.

Саркома м’яких тканин

Гіпертермічні регіонарні перфузії Алкерану™ застосовують при лікуванні всіх стадій локалізованої саркоми м’яких тканин, зазвичай у поєднанні з хірургічними методами лікування. Алкеран™ часто призначають у поєднанні з актиноміцином D.

Приготування розчину Алкерану™ для ін’єкцій

Розчин для ін’єкцій Алкеран™ готують при кімнатній температурі шляхом розчинення ліофілізованого порошку розчинником, що входить до упаковки. Додають 10 мл розчинника у флакон з порошком і до повного розчинення енергійно струшують. Отриманий розчин містить еквівалент 5 мг/мл безводного мелфалану та має рН приблизно 6,5.

Розчин ін’єкційного Алкерану™ має обмежену стабільність, тому готувати його необхідно тільки перед застосуванням. Будь-який невикористаний розчин потрібно ліквідувати. Розведений розчин не можна заморожувати у зв’язку з можливою преципітацією.

Парентеральне застосування

За винятком випадків, коли показана регіонарна перфузія, ін’єкційний Алкеран™ призначений лише для внутрішньовенного введення. При внутрішньовенному застосуванні рекомендується повільне введення Алкерану™ в розчин для внутрішньовенного введення, що має велику швидкість вливання, через мембранний ін’єкційний порт.

Якщо пряме введення в розчин, що вливається з великою швидкістю, неможливе, Алкеран™ можна розвести у флаконі для внутрішньовенного вливання.

Ін’єкційний Алкеран™ несумісний з розчинами, що містять декстрозу, тому рекомендується застосовувати лише 0,9 % розчин хлориду натрію. При подальшому розведенні розчин Алкерану™ втрачає стабільність, швидкість його розпаду збільшується з підвищенням температури. При кімнатній температурі приблизно 25 °С час від приготування розчину для ін’єкцій до завершення інфузії не повинен перевищувати 1,5 години.

При появі будь-яких ознак каламутності або кристалізації при розчиненні або розведенні розчин потрібно ліквідувати.

Потрібно запобігати можливому потраплянню Алкеран™ за межі судин, у випадку погано виражених периферичних вен бажано вводити препарат через катетеризацію центральних вен. Особливо введення у центральні вени рекомендується при застосуванні високих доз Алкерану™ з або без трансплантації аутологічного кісткового мозку.

Діти

Алкеран™ у високих ін’єкційних дозах застосовують дітям дуже рідко, тому загальні рекомендації щодо застосування препарату дітям відсутні.

ІV стадія нейробластоми у дітей При ІV стадії нейробластоми у дітей застосовують дози Алкерану™ від 100 до 240 мг/м² поверхні тіла (інколи розподілені на три послідовні дні) у поєднанні з трансплантацією аутологічного кісткового мозку окремо або в комбінації з променевою терапією та/або іншими цитостатиками. Хворі літнього віку

Досвід застосування Алкерану™ літнім пацієнтам обмежений. При призначенні високих доз препарату необхідне ретельне обстеження функціонального стану пацієнта. З огляду на фармакокінетичні властивості мелфалану для внутрішньовенного введення кореляції між віком пацієнта та кліренсом або кінцевим періодом напіввиведення мелфалану немає. Обмежений досвід застосування препарату для лікування літніх пацієнтів не дає підстав для рекомендації застосовувати спеціальні дози для цієї групи пацієнтів при лікуванні мелфаланом для внутрішньовенного введення. Пропонується додержуватись загальних рекомендацій щодо корекції доз лікарських засобів для лікування літніх пацієнтів, що базуються на оцінці загального стану пацієнта та ступені мієлосупресії, отримуваної під час лікування.

Ниркова недостатність

Кліренс Алкерану™, хоча і неоднаково, зменшується при нирковій недостатності. При призначенні ін’єкційного Алкерану™ у звичайних внутрішньовенних дозах (8-40 мг/м² поверхні тіла) рекомендується початкову дозу при помірній або тяжкій нирковій недостатності зменшувати на 50 %, а в подальшому визначати дозу залежно від ступеня супресії кровотворення.

При високих дозах ін’єкційного Алкерану™ (100-240 мг/м² поверхні тіла) необхідність зменшення дози залежить від ступеня ниркової недостатності, застосування аутотрансплантації стовбурових клітин кісткового мозку та терапевтичної необхідності.

Як правило, для пацієнтів з помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну
30-50 мл/хв), лікування яких проводиться високими дозами Алкерану™ без аутотрансплантації стовбурових клітин, початкову дозу слід зменшувати на 50 %. Пацієнтам з тяжким ступенем ураження нирок застосовувати високі дози Алкерану™ без аутотрансплантації стовбурових клітин не потрібно.

Високі дози Алкерану™ з аутотрансплантацією стовбурових клітин успішно застосовувалися навіть пацієнтам з термінальними стадіями ниркової недостатності, що були на гемодіалізі.

Побічні реакції

Побічні дії, відомості про які наведено нижче, класифіковані за органами і системами та за частотою виникнення. За частотою виникнення побічні реакції розподілені на такі категорії: дуже часто ≥ 1 на 10, часто ≥ 1 на 100 та

Кровоносна та лімфатична системи: дуже часто – пригнічення кісткового мозку, що призводить до лейкопенії, тромбоцитопенії та анемії; рідко – гемолітична анемія.

Імунна система: рідко – реакції гіперчутливості. Реакції гіперчутливості на Алкеран™, включаючи анафілактичний шок, кропив’янку, набряк, шкірні висипання, свербіж, не є частими і виникають лише після початкової або наступної дози, головним чином при внутрішньовенному введенні. Були поодинокі повідомлення про зупинку серця у зв’язку з подібними алергічними реакціями.

Дихальна система та органи грудної клітки: рідко – інтерстиціальний пневмоніт і фіброз легенів (включаючи летальні випадки).

Шлунково-кишковий тракт: дуже часто – нудота, блювання та діарея, стоматит при застосуванні високих доз; рідко – стоматит при застосуванні звичайних доз.

Виникнення діареї, блювання та стоматиту призводить до обмеження доз у пацієнтів, які лікуються високими внутрішньовенними дозами Алкерану™ в поєднанні з аутотрансплантацією кісткового мозку. Тяжкість шлунково-кишкових порушень можна зменшити попереднім застосуванням циклофосфаміду.

Гепатобіліарна система: рідко – розлади з боку печінки від відхилень у лабораторних показниках функції печінки до клінічних проявів, таких як гепатит та жовтяниця. Венооклюзивні захворювання при застосуванні високих доз.

Шкіра та підшкірні тканини: дуже часто – алопеція при застосуванні високих доз; часто – алопеція при застосуванні звичайних доз; рідко – макулопапульозний висип та свербіж.

Скелетно-м’язова система та сполучні тканини: після регіональної перфузії кінцівок: дуже часто – м’язова атрофія, м’язовий фіброз, міалгія, підвищення рівня креатинфосфокінази крові; часто – синдром міжфасційного простору; невідома – м’язовий некроз, рабдоміоліз.

Нирки та сечовидільна система: часто – тимчасове значне підвищення рівня сечовини в крові на початку терапії Алкераном™ у хворих на мієлому, які мають ураження нирок.

Загальні розлади: дуже часто – скороминучі відчуття тепла та/або пощипування в місці введення.

Передозування

Симптоми

При гострому внутрішньовенному передозуванні негайними проявами є нудота та блювання. Також можливе ушкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту з розвитком діареї, інколи геморагічної. Головним токсичним ефектом є пригнічення кісткового мозку, що призводить до лейкопенії, тромбоцитопенії та анемії.

Лікування

Загальні підтримуючі заходи разом з відповідними трансфузіями крові та тромбоцитів. При необхідності хворого слід госпіталізувати та призначити антиінфекційні засоби і препарати, що стимулюють ріст клітин крові. Специфічного антидоту немає. Протягом щонайменше 4 тижнів після передозування необхідно ретельно контролювати показники крові до появи ознак одужання.

Застосування у період вагітності або годування груддю

Препарат не слід застосовувати під час вагітності, за винятком тих випадків, коли лікування абсолютно необхідне (якщо користь для матері явно перевищує можливий ризик для плода), та лише за призначенням лікаря.

Як і при застосуванні інших цитостатиків, при лікуванні будь-кого з партнерів мелфаланом потрібно застосовувати адекватні контрацептивні засоби.

Тератогенна дія препарату не вивчена. Але з огляду на його мутагенні властивості та структурну подібність до відомих тератогенних засобів, цілком можливо, що Алкеран™ може бути причиною вроджених дефектів у дітей пацієнтів, які отримували препарат.

Під час вагітності слід за можливості уникати застосування Алкерану™, особливо у першому триместрі. У кожному окремому випадку потенційна небезпека для плода повинна бути порівняна з очікуваною користю для матері.

Годування груддю

Жінки, що лікуються Алкераном™, не повинні годувати груддю.

Фертильність

У значної кількості жінок у період перед менопаузою Алкеран™ може спричинити пригнічення функції яєчників аж до виникнення аменореї.

Досліди на тваринах виявили негативний вплив Алкерану™ на сперматогенез. Не виключено, що Алкеран™ може спричиняти тимчасову або постійну безплідність у чоловіків.

Діти.

Алкеран™ застосовують дітям дуже рідко, тому загальні рекомендації щодо застосування препарату дітям відсутні.

При ІV стадії нейробластоми у дітей застосовують дози Алкерану™ від 100 до 240 мг/м² поверхні тіла (інколи розподілені на три послідовні дні) у поєднанні з трансплантацією аутологічного кісткового мозку, окремо або в комбінації з променевою терапією та/або іншими цитостатиками.

Особливості застосування

Алкеран™ – сильний цитотоксичний препарат, який потрібно застосовувати лише під наглядом лікаря, що має досвід лікування такими групами ліків.

Імунізація вакцинами, що містять живі мікроорганізми, може призводити до інфекційних ускладнень в імуноскомпроментованих хворих, тому проведення імунізації цими вакцинами не рекомендується.

Ін’єкції Алкерану™ зумовлюють ушкодження м’яких тканин навколо судин при екстравазальному потраплянні препарату, тому препарат не вводять прямо у периферичну вену. Рекомендується повільне введення препарату в систему з внутрішньовенною інфузією через окремий порт або шляхом катетеризації центральних вен.

У зв’язку з ризиком та високим рівнем підтримуючого забезпечення, який необхідний при призначенні високих доз ін’єкційного Алкерану™, його введення слід проводити лише у спеціалізованих центрах з відповідними можливостями та під керівництвом досвідчених клініцистів.

При призначенні високих доз ін’єкційного Алкерану™ слід вирішити питання про профілактичне призначення антиінфекційних препаратів, при необхідності – препаратів крові. Потрібно також впевнитись в адекватному функціональному стані пацієнта.

При терапії Алкераном™ слід дотримуватися вказівок щодо безпечного застосування цитотоксичних засобів (відповідно до існуючих державних положень).

Моніторинг

У зв’язку з тим, що Алкеран™ – сильний мієлосупресивний засіб (пригнічення кісткового мозку з лейкопенією і тромбоцитопенією є основним побічним ефектом), істотне значення має перевірка картини крові для того, щоб запобігти надмірній мієлосупресії та ризику необоротної аплазії кісткового мозку. Час максимальної мієлосупресії може змінюватись.

Кількість клітин крові може продовжувати знижуватись після припинення лікування, тому при перших ознаках надмірного зниження кількості лейкоцитів або тромбоцитів терапію слід тимчасово припинити. З обережністю слід застосовувати Алкеран™ пацієнтам, які недавно пройшли курс променевої терапії або хіміотерапії, у зв’язку з підвищенням токсичного впливу на кістковий мозок.

Ниркова недостатність

Рекомендується початкову дозу для пацієнтів з помірною або тяжкою нирковою недостатністю зменшувати на 50 %, а в подальшому визначати дозу залежно від ступеня супресії кровотворення.

Кліренс Алкерану™ може бути знижений у пацієнтів з нирковою недостатністю, які також можуть мати пригнічення кісткового мозку в результаті уремії. Такі пацієнти підлягають ретельному нагляду. Тимчасове значне підвищення сечовини в крові спостерігалось на ранніх стадіях лікування у пацієнтів з нирковою недостатністю, хворих на мієлому.

Мутагенність

У хворих, що лікувались Алкераном™, спостерігались хромосомні аберації.

Канцерогенність

Мелфалан, як й інші алкілуючі препарати, чинить лейкозогенну дію. Повідомлялося про розвиток гострого лейкозу після лікування мелфаланом таких хвороб, як амілоїд, злоякісна меланома, множинна мієлома, макроглобулінемія, синдром холодової аглютинації та рак яєчників. При порівнянні хворих на рак яєчників значно більше випадків розвитку гострого лейкозу спостерігалось у тих пацієнток, які лікувались алкілуючими препаратами, включаючи мелфалан, ніж у тих, хто цими препаратами не лікувався. При призначенні Алкерану™ слід зважувати потенційну терапевтичну користь від застосування препарату з ризиком розвитку гострого лейкозу.

Тератогенність

Тератогенна дія Алкерану™ не вивчена. Але з огляду на його мутагенні властивості та структурну подібність до відомих тератогенних засобів, мелфалан може бути причиною вроджених дефектів у дітей пацієнтів, які лікувались цим препаратом.

Фертильність

У значної кількості жінок у період перед менопаузою Алкеран™ може спричинити пригнічення функції яєчників аж до виникнення аменореї.

Досліди на тваринах виявили негативний вплив Алкерану™ на сперматогенез. Не виключено, що Алкеран™ може спричиняти тимчасову або постійну безплідність у чоловіків.

Інструкції щодо застосування.

Рекомендації з безпечного застосування ін’єкцій Алкерану™. Ін’єкції Алкерану™ повинен готувати медичний персонал, що добре знає властивості препарату та вимоги безпеки, або під ретельним наглядом таких спеціалістів. Ін’єкції Алкерану™ слід готувати до застосування в асептичному приміщенні, обладнаному кімнатою з вертикальним ламінарним потоком. Якщо такої можливості немає, слід користуватися спеціально виділеним приміщенням у клініці.

Персонал, який готує або має справу з ін’єкціями Алкерану™, повинен носити захисний одяг: одноразові рукавички з хірургічного латексу або полівінілхлориду відповідної якості (гумові рукавички не є прийнятними); хірургічну лицьову маску відповідної якості; захисні окуляри, які слід старанно промити водою після використання; одноразовий фартух.

В асептичних умовах потрібно застосовувати інший відповідний одяг.

Розлиту рідину повинен негайно прибирати персонал у захисному одязі за допомогою вологих одноразових паперових рушників, які після цього слід помістити у пакет для небезпечного сміття і знищити відповідно до діючих норм. Забруднені поверхні слід вимити великою кількістю води.

Якщо розчин Алкерану™ потрапив на шкіру, необхідно негайно ретельно промити це місце милом і великою кількістю холодної води. У таких випадках доцільно звернутися за консультацією до лікаря. При потраплянні розчину в очі їх потрібно НЕГАЙНО промити очним розчином натрію хлориду і одразу звернутися до лікаря. Якщо розчин натрію хлориду відсутній, можна використати великий об’єм води.

Знищення. Розчин для ін’єкцій Алкеран™ слід знищувати відповідно до діючих нормативів. Якщо таких вказівок немає, розчин потрібно знищити аналогічно до токсичних хімікатів, наприклад, шляхом спалювання або глибокого захоронення. Знищення гострих предметів (таких як голки, шприци, набори для ін’єкцій та ампули) повинно відбуватися у жорстких контейнерах з маркуванням, що містить відповідне попередження про небезпеку. Персонал, який бере участь у знищенні, повинен знати про необхідність дотримання заходів безпеки; матеріал потрібно знищити шляхом спалювання. Це повинно відбуватися відповідно до місцевих вимог.

Приготування ін’єкційного розчину Алкеран™. Розчин Алкерану™ потрібно готувати при кімнатній температурі шляхом розчинення ліофілізованого порошку у розчиннику, що додається. Слід додати 10 мл цієї речовини за один прийом і негайно почати енергійно струшувати флакон до повного розчинення. Отриманий розчин містить еквівалент 5 мг/мл безводного мелфалану та рН приблизно 6,5.

Розчин Алкерану™ має обмежену стабільність, тому його слід готувати безпосередньо перед застосуванням. Весь невикористаний розчин слід вилити. Готовий розчин не можна заморожувати, оскільки це може зумовити преципітацію.

При подальшому розведенні в розчині для інфузій розчин Алкерану™ досить нестабільний, швидкість розпаду підвищується зі зростанням температури. Якщо препарат вводиться при кімнатній температурі (приблизно 25 °С), загальний час від приготування розчину для ін’єкцій до завершення інфузії не повинен перевищувати 1,5 години.

Якщо у розчинених або розведених розчинах з’являються будь-які видимі ознаки мутності або кристалізації, препарат слід вилити.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Даних немає. Враховуючи фармакологічні особливості препарату, немає підстав очікувати негативного впливу Алкерану™ на ці види діяльності.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Імуноскомпроментованим хворим не рекомендується вакцинація вакцинами, що містять живі мікроорганізми.

Одночасне призначення високих внутрішньовенних доз мелфалану та налідиксової кислоти може мати смертельні наслідки у дітей в результаті геморагічного ентероколіту. Ниркова недостатність описана в пацієнтів після трансплантації кісткового мозку, які отримували високі дози внутрішньовенного мелфалану і яким надалі призначали циклоспорин з метою профілактики реакції відторгнення трансплантата.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Мелфалан є біфункціональною алкілуючою сполукою. Алкілує багато внутрішньоклітинних молекул, включаючи ДНК та РНК. Утворює перехресні зв’язки молекули ДНК, що призводить до порушення поділу клітин пухлини або клітин лімфоїдної тканини та їх загибелі.

Фармакокінетика.

Абсорбція

Для того, щоб уникнути абсорбційної варіабельності, пов’язаної з пероральним прийомом препарату, можна застосовувати мелфалан для внутрішньовенного введення.

Розподіл

Об’єм розподілу мелфалану у стаціонарному стані становить 0,5 л/кг.

Мелфалан помірно зв’язується з білками плазми крові, у межах від 69 до 78 %. Зв’язування з білками крові носить лінійний характер у межах плазмових концентрацій препарату при застосуванні стандартних доз лікування, при високодозовій терапії рівень зв’язування з білками стає дозозалежним. Головним білком зв’язування є сироватковий альбумін, що становить 55–60 % загальної кількості, 20 % препарату зв’язується з
α₁-ацидоглюкопротеїном. Додатково, за даними досліджень, було виявлено наявність необоротного компонента, пов’язаного з реакцією алкілування з білками плазми.

Мелфалан мінімально проникає крізь гематоенцефалічний бар’єр. Деякими дослідниками було отримано кілька зразків цереброспінальної рідини з кількістю препарату, що не піддавалась вимірюванню. Низька концентрація (~10 % плазмової) спостерігалась в ході одного клінічного дослідження при лікуванні дітей високими дозами препарату.

Метаболізм

За даними досліджень invivo та invitro головним механізмом напіввиведення препарату є спонтанна деградація препарату раніше, ніж ферментативний метаболізм.

Виведення

Виводиться із сечею у вигляді метаболітів моногідроксимелфалану та дигідроксимелфалану. Період напіввиведення у термінальній стадії становить 40-140 хвилин.

Ниркова недостатність

Кліренс мелфалану може зменшуватись у хворих з нирковою недостатністю.

Хворі літнього віку

Кореляції між віком пацієнта та кліренсом або кінцевим періодом напіввиведення мелфалану немає.

Фармацевтичні характеристики

Основні фізико-хімічні властивості: порошок – ліофілізований порошок від білого до майже білого кольору, при розчиненні в 10 мл розчинника для препарату Алкеран™, порошок для розчину для ін’єкцій, практично не містить видимих часток; розчинник – прозорий безбарвний розчин, практично не містить видимих часток.

Несумісність

Ін’єкційний Алкеран™ несумісний з розчинами, що містять декстрозу, тому рекомендується застосовувати лише 0,9 % розчин хлориду натрію.

Термін придатності

3 роки.

Умови зберігання

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 30 °С у недоступному для дітей місці.

Упаковка

По 1 флакону з порошком та 1 флакону з розчинником у контурній пластиковій чарунковій упаковці в картонній коробці.

Категорія відпуску

За рецептом.

Виробник

ГлаксоСмітКляйн Мануфактуринг С.П.А.

Місцезнаходження

Страда Провінсіаль Асолана № 90 (лок. САН ПОЛО) 43056 Торріле (ПР), Італія.

Заявник

Аспен Фарма Трейдінг Лімітед.

Місцезнаходження

3016 Лейк Драйв, Сітівест Бізнес Кампус, Дублін 24, Ірландія.