Вальпроат 500-Тева

Склад:

діюча речовина: вальпроат натрію та вальпроєва кислота;

1 таблетка мiстить вальпроату натрію 145 мг, вальпроєвої кислоти 333 мг (що разом відповідає 500 мг вальпроату натрію);

допомiжнi речовини: гіпромелоза, кремнію діоксид колоїдний водний, калію ацесульфам, метакрилатний сополімер основний бутилований, магнію стеарат, титану діоксид (Е 171), дибутилсебацинат, натрію лаурилсульфат.

Лікарська форма

Таблетки пролонгованої дії.

Основні фізико-хімічні властивості: білі, довгасті, двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, з рискою для поділу з обох боків; практично без запаху.

Фармакотерапевтична група

Протиепілептичні засоби. Похідні жирних кислот.
Код АТX N03А G01.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

В ході фармакологічних досліджень на тваринах було показано, що вальпроат натрію має протисудомні властивості на різних моделях експериментальної епілепсії (з генералізованими та фокальними судомами).

Аналогічно в ході досліджень з участю людей було показано, що вальпроат натрію чинить протиепілептичну дію при різних формах епілепсії. Імовірно, механізм цієї дії базується на ГАМК-ергічній (опосередкованій гамма-аміномасляною кислотою) активності, яка попереджає або обмежує дифузію розрядів.

У ході деяких досліджень in vitro було помічено, що вальпроат натрію може стимулювати реплікацію ВІЛ-1, однак цей ефект є слабким і в більшості досліджень не був відтворюваним. Клінічні наслідки цих спостережень у пацієнтів, інфікованих вірусом ВІЛ-1, невідомі. При застосуванні вальпроату натрію пацієнтам, інфікованим вірусом ВІЛ-1, слід мати на увазі цю інформацію для правильної інтерпретації результатів аналізу вірусного навантаження.

Фармакокінетика.

Абсорбція. Після перорального прийому препарату Вальпроат 500-Тева його біодоступність у плазмі крові наближається до 100 %.

У плазмі крові препарат Вальпроат 500-Тева знаходиться у формі вальпроєвої кислоти. Абсорбція препарату Вальпроат 500-Тева у шлунково-кишковому тракті настає одразу і продовжується, маючи рівномірний і подовжений характер. Завдяки цьому досягається відсутність піків плазмової концентрації діючої речовини і краще підтримання терапевтичних концентрацій вальпроєвої кислоти в часі.

Розподіл. Об’єм розподілу вальпроєвої кислоти обмежений в основному кров’ю та позаклітинними рідинами, що швидко оновлюються.

Зв’язування з білками крові відбувається в основному з альбуміном і є дозозалежним та насичуваним. При загальній концентрації вальпроєвої кислоти у плазмі крові 40-100 мг/л частка її вільної фракції становить зазвичай 6-15 %.

Концентрація вальпроєвої кислоти у спинномозковій рідині подібна до концентрації її вільної фракції у плазмі крові (близько 10 %).

Вальпроєва кислота виводиться при діалізі, але об’єм виведеної фракції значно зменшується через її зв’язування з альбуміном (близько 10 %).

Вальпроат натрію проникає через плацентарний бар’єр. Вальпроєва кислота проникає у грудне молоко (1-10 % від загальної концентрації в сироватці крові) жінок, які отримували препарат Вальпроат 500-Тева у період лактації.

Після початку тривалої терапії препаратом Вальпроат 500-Тева рівноважна концентрація вальпроєвої кислоти в сироватці крові досягається приблизно через 3-4 дні, у деяких випадках – через триваліший період часу.

Терапевтичні плазмові концентрації вальпроєвої кислоти зазвичай знаходяться у діапазоні 40-100 мг/л (278-694 мкмоль/л). Якщо загальна плазмова концентрація вальпроєвої кислоти утримується на рівні вище 150 мг/л (1040 мкмоль/л), то добову дозу препарату слід зменшити.

Метаболізм.Вальпроат 500-Тева метаболізується головним чином у печінці. Основними метаболічними шляхами є глюкуронідація та бета-окислення. На відміну від більшості інших протиепілептичних засобів, вальпроат натрію не прискорює ані власне розщеплення, ані розщеплення інших речовин, таких як естроген та прогестерон. Ця властивість знаходить своє відображення у відсутності будь-якого ферментіндукуючого впливу на ферменти, що беруть участь у системі цитохрому P450.

Елімінація.При постійному застосуванні вальпроєвої кислоти її середній період напіввиведення з плазми крові у дорослих становить 10,6 години (хоча він може знаходитися в діапазоні від 5 до 20 годин), через що добову дозу необхідно розділяти на два прийоми. У доношених новонароджених напіввиведення починається через 20-30 годин і поступово, залежно від розвитку дитини, наближається до значень, характерних для дорослих.

Екскретується вальпроєва кислота переважно нирками. Мала частка виводиться у незміненому вигляді, а більша частина введеної дози екскретується у формі метаболітів.

Кінетика в окремих груп пацієнтів.

Ниркова недостатність. Зменшується ступінь зв’язування з альбуміном. Необхідно пам’ятати про можливість підвищення сироваткової концентрації вільної фракції вальпроєвої кислоти. У разі такого підвищення слід відповідно зменшити дозу препарату.

Пацієнти літнього віку. Спостерігалися зміни фармакокінетичних параметрів, але вони не були особливо значущими. У зв’язку з цим дозу необхідно визначати на основі клінічної відповіді (тобто контролю судом).

Клінічні характеристики

Показання

Основним показанням до застосування препарату Вальпроат 500-Тева, бажано як монотерапії, є первинна генералізована епілепсія: малі епілептичні напади/абсансна епілепсія, масивні білатеральні міоклонічні судоми, великі напади епілепсії з міоклонією або без неї, фотосенситивні форми епілепсії.

Також препарат Вальпроат 500-Тева як монотерапія або в комбінації з іншими протиепілептичними засобами є ефективним при таких захворюваннях:

• вторинна генералізована епілепсія, особливо синдром Веста (судоми у дітей раннього віку) та синдром Леннокса-Гасто;

• парціальна епілепсія з простою або комплексною симптоматикою (психосенсорні форми, психомоторні форми);

• змішані форми епілепсії (генералізовані та парціальні).

Лікування епізодів манії, асоційованих з біполярними афективними розладами. Профілактика рецидивів дистимічних епізодів у дорослих пацієнтів з біполярними розладами, у яких при лікуванні епізодів манії є терапевтична відповідь на терапію вальпроатом.

Протипоказання

· Підвищена чутливість до вальпроату, дивальпроату, вальпроміду або до будь-якого з компонентів лікарського засобу в анамнезі.

· Гострий гепатит.

· Хронічний гепатит.

· Випадки тяжкого гепатиту в індивідуальному або сімейному анамнезі пацієнта, особливо спричинені лікарськими препаратами.

· Печінкова порфірія.

· Комбінація з мефлохіном і екстрактом звіробою (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Вплив вальпроату на інші лікарські засоби. Вальпроєва кислота є інгібітором ізоферментів CYP2C9 та CYP3A системи цитохрому P450. Очікувані метаболічні ефекти можуть бути виведені на основі відповідних схем лікування.

Особливо важливі такі види взаємодій.

Нейролептики, інгібітори моноаміноксидази (ІМАО), антидепресанти та бензодіазепіни. Вальпроат 500-Тева може потенціювати ефекти інших нейропсихотропних засобів, таких як нейролептики, ІМАО, антидепресанти і бензодіазепіни. У зв’язку з цим необхідне клінічне спостереження і, можливо, коригування терапії. Дані клінічного дослідження показали, що додавання оланзапіну до терапії вальпроатом або літієм може значно підвищити ризик виникнення побічних реакцій, пов’язаних з оланзапіном, а саме – нейтропенію, тремор, сухість у роті, підвищення апетиту, підвищення маси тіла, розлади мовлення та сонливість.

Фенобарбітал. Вальпроат 500-Тева збільшує плазмові концентрації фенобарбіталу через інгібування печінкового метаболізму, в результаті чого виникає сонливість, особливо у дітей. Тому необхідне клінічне спостереження за станом пацієнтів протягом перших 15 днів комбінованої терапії. При виникненні сонливості дозу фенобарбіталу слід негайно зменшити та, якщо необхідно, визначити його плазмову концентрацію.

Примідон. Вальпроат 500-Тева збільшує плазмові концентрації примідону, при цьому асоційовані з ним небажані ефекти (такі як сонливість) посилюються. Цей вид взаємодії зникає при тривалій терапії. Рекомендується клінічне спостереження, особливо на початку застосування комбінованої терапії, з коригуванням дози примідону в разі необхідності.

Фенітоїн. Вальпроат 500-Тева зменшує загальні плазмові концентрації фенітоїну. Зокрема, він збільшує концентрацію вільної фракції фенітоїну з можливою появою ознак передозування (вальпроєва кислота витісняє фенітоїн з його місць зв’язування з білками плазми крові і зменшує його печінковий катаболізм). У зв’язку з цим рекомендується клінічне спостереження. При проведенні аналізу на визначення плазмових концентрацій фенітоїну слід вимірювати саме рівень його вільної фракції.

Карбамазепін. Повідомлялося про випадки виникнення клінічної токсичності у пацієнтів, які отримували вальпроат натрію/вальпроєву кислоту одночасно з карбамазепіном. Це зумовлено тим, що вальпроат натрію/вальпроєва кислота може потенціювати токсичні ефекти карбамазепіну. У зв’язку з цим рекомендується клінічне спостереження, особливо на початку застосування комбінованої терапії, з коригуванням дози в разі необхідності.

Ламотриджин. При одночасному застосуванні ламотриджину і вальпроєвої кислоти може підвищуватися ризик виникнення висипань, коли на тлі терапії вальпроєвою кислотою, яка вже триває якийсь час, починають застосування ламотриджину. У результаті застосування вальпроату натрію метаболізм ламотриджину може зменшуватися, а його середній період напіввиведення – збільшуватися. Якщо можливо, дозу ламотриджину в таких випадках слід зменшити.

Зидовудин. Застосування вальпроату натрію/вальпроєвої кислоти може призводити до вираженого збільшення плазмової концентрації зидовудину, при цьому підвищується ризик токсичного впливу зидовудину.

Літій. Вальпроат не впливає на рівні літію в сироватці крові.

Фелбамат. Вальпроат може знижувати середній кліренс фелбамату на 16 %.

Темозоломід. Одночасне застосування темозоломіду та препарату Вальпроат 500-Тева може призвести до незначного зниження кліренсу темозоломіду, яке з клінічної точки зору не є значущимим.

Вплив інших лікарських засобів на вальпроєву кислоту. Протиепілептичні засоби з фермент-індукуючими ефектами (особливо фенітоїн, фенобарбітал, примідон і карбамазепін) знижують сироваткові концентрації вальпроєвої кислоти. При застосуванні комбінованої терапії цими лікарськими засобами слід відкоригувати дози відповідно до клінічної відповіді та їхніх рівнів у крові.

Комбінація фелбаматута вальпроату знижує кліренс вальпроєвої кислоти на 22-50 %, і відповідно, підвищується концентрація вальпроєвої кислоти у плазмі крові. Необхідно контролювати її концентрацію у плазмі крові.

Мефлохін посилює метаболізм вальпроєвої кислоти. Крім того, він може спричиняти судоми, що призводить до ризику виникнення епілептичного нападу, якщо ці два лікарські засоби застосовувати одночасно. Тому може виникнути необхідність корекції дози препарату Вальпроат 500-Тева.

Застосування препарату Вальпроат 500-Тева одночасно з лікарськими засобами, які мають високий ступінь зв’язування з білками плазми крові (наприклад з ацетилсаліциловою кислотою), може призводити до підвищення концентрації вільної фракції вальпроєвої кислоти у плазмі крові.

Одночасне застосування з циметидином або еритроміцином з високою імовірністю буде призводити до збільшення сироваткових концентрацій вальпроєвої кислоти (через зниження печінкового метаболізму вальпроєвої кислоти).

Карбапенеми. Повідомлялося про зниження рівня вальпроєвої кислоти в крові при одночасному застосуванні з препаратами групи карбапенемів (паніпенем, меропенем, іміпенем), що призводить до 60-100 % зниження рівня вальпроєвої кислоти протягом двох днів, іноді пов’язаного з судомами. У зв’язку із швидким розвитком та ступенем зниження рівня вальпроєвої кислоти слід уникати одночасного застосування препаратів групи карбапенемів пацієнтам, стабілізованим на вальпроєвій кислоті (див. розділ «Побічні реакції»). Якщо лікування цими антибіотиками не можна уникнути, слід проводити ретельний контроль рівня вальпроєвої кислоти в крові.

Холестирамін може знижувати абсорбцію препарату Вальпроат 500-Тева.

Рифампіцин може зменшувати рівень вальпроату в крові, що призводить до зниження його терапевтичного ефекту. При застосуванні вальпроату одночасно з рифампіцином може бути потрібна корекція дози вальпроату.

Комбінації, які вимагають особливих застережень при застосуванні.

З азтреонамом. Ризик виникнення судом через зниження концентрації вальпроєвої кислоти у плазмі крові. Необхідне клінічне спостереження за станом хворого, визначення концентрацій препаратів у плазмі крові та, можливо, корекція дози протисудомного препарату під час лікування антибактеріальним препаратом та після його відміни.

Комбінації, які слід брати до уваги.

З німодипіном (перорально та як екстраполяція парентерально). Посилення гіпотензивного ефекту німодипіну через підвищення його концентрації у плазмі крові (зниження його метаболізму під дією вальпроату).

Інші взаємодії. Вальпроєва кислота зазвичай не зумовлює ферментіндукуючого впливу, тому вона не зменшує загальну плазмову концентрацію естрогену та прогестерону у жінок, які застосовують гормональні контрацептиви. З цієї ж причини вона не зменшує загальну плазмову концентрацію антагоністів вітаміну К.

На відміну від цього, препарат Вальпроат 500-Тева може збільшувати концентрацію вільної фракції варфарину через конкурування за місця зв’язування з альбуміном. Тому у пацієнтів, які отримують антагоністи вітаміну К, слід більш ретельно контролювати протромбіновий час.

Одночасне застосування вальпроату і топірамату було асоційоване з енцефалопатією та/або гіперамоніємією. Необхідно ретельно контролювати стан пацієнтів, які отримують цю комбінацію лікарських засобів, для своєчасного виявлення ознак та симптомів гіперамоніємічної енцефалопатії.

Кветіапін. Одночасне застосування вальпроату і кветіапіну може підвищити ризик розвитку нейтропенії/лейкопенії.

Особливості застосування

Хоча вальпроат натрію лише в рідкісних випадках спричиняє імунологічні прояви, слід зважувати співвідношення користь/ризик, перш ніж застосовувати його пацієнтам з дисемінованим червоним вовчаком.

Тяжке ураження печінки.

Умови виникнення. Відзначені випадки тяжкого ураження печінки, яке інколи може призводити до летального наслідку. Досвід показує, що найвищий ризик, особливо у разі одночасного прийому інших протиепілептичних препаратів, спостерігається у немовлят і дітей віком до 3 років з тяжкою епілепсією, зокрема це стосується дітей з ураженням головного мозку, розумовою відсталістю та/або генетично зумовленими метаболічними або дегенеративними захворюваннями.

У дітей віком від 3 років ризик значно знижується, який поступово зменшується з віком.

У більшості випадків таке ураження печінки відзначалася протягом перших 6 місяців лікування, зазвичай протягом 2-12 тижнів, та найчастіше – при комплексній протиепілептичній терапії.

Ознаки, на які потрібно звернути увагу. Ранній діагноз базується на клінічній картині. Зокрема, слід враховувати такі симптоми, які можуть передувати жовтяниці, особливо у пацієнтів групи ризику (див. вище «Умови виникнення»):

- неспецифічні симптоми, які з’являються раптово, наприклад астенія, анорексія, летаргія, сонливість, які іноді пов’язані з повторними випадками блювання та болю у животі;

- у пацієнтів з епілепсією – рецидив епілептичних нападів.

Пацієнта (або його сім’ю, якщо хворіє дитина) слід поінформувати щодо необхідності негайно звернутися по медичну допомогу при появі таких симптомів. Необхідно негайно обстежити пацієнта, включаючи клінічні обстеження та лабораторні дослідження функції печінки.

Виявлення. Дослідження функції печінки слід провести до початку терапії, а потім регулярно протягом перших 6 місяців лікування. Необхідно наголосити, що часто спостерігається окреме транзиторне підвищення рівня трансаміназ без клінічних ознак, особливо на початку терапії. Крім звичайних досліджень, найбільш інформативними є дослідження, що відображають синтез білка, особливо рівні протромбіну. У разі підтвердження патологічно низького рівня протромбіну, особливо у зв’язку з іншими біологічними патологічними показниками (значне зниження рівня фібриногену та факторів коагуляції, підвищення рівня білірубіну та печінкових ферментів) необхідно негайно припинити терапію препаратом Вальпроат 500-Тева. Як застережний захід та при одночасному застосуванні слід також припинити терапію саліцилатами, оскільки вони мають однаковий метаболічний шлях. Слід повторно виконати лабораторні аналізи залежно від виявлених змін показників.

Панкреатит. Дуже рідко спостерігалися випадки тяжкого панкреатиту, іноді з летальним наслідком. Особливо високий цей ризик у дітей раннього віку. З віком ризик цього ускладнення зменшується. Факторами ризику можуть бути важкі епілептичні судоми, неврологічний дефіцит та протисудомна політерапія. Ризик летального наслідку зростає при наявності у пацієнта порушення функції печінки на тлі панкреатиту.

Якщо у пацієнта гострий біль у животі, необхідно якомога швидше виконати медичне обстеження. Пацієнтам з панкреатитом застосування вальпроату натрію слід припинити.

Дітям віком до 3 років препарат Вальпроат 500-Тева слід застосовувати лише як монотерапію. Пацієнтам цієї вікової групи терапію слід розпочинати лише після зважування клінічних переваг та ризику ураження печінки або панкреатиту. Разом з цим, не слід застосовувати саліцилати дітям віком до 16 років (див. довідкову інформацію про аспірин/саліцилати щодо синдрому Рея).

Як запобіжний захід, враховуючи ризик гепатотоксичності, не слід застосовувати одночасно з цим препаратом похідні саліцилової кислоти.

У пацієнтів з порушенням функції нирок можуть бути підвищеними концентрації вільної фракції вальпроєвої кислоти в сироватці крові, у зв’язку з чим дозу для таких пацієнтів слід зменшувати.

До початку терапії необхідно виконати аналіз крові (загальний клінічний аналіз крові, з визначенням кількості тромбоцитів, часу кровотечі та часу згортання крові), якщо у пацієнта планується хірургічна операція або у разі виникнення гематом чи спонтанної кровотечі (див. розділ «Побічні реакції»).

При підозрі на дефіцит ферментів, який впливає на цикл утворення сечовини в печінці, до початку лікування слід перевірити метаболічну функцію, оскільки існує ризик розвитку гіперамоніємії під дією вальпроату.

Необхідно попереджати пацієнта про ризик збільшення маси тіла на початку лікування і вживати належних заходів для зменшення цього ефекту (див. розділ «Побічні реакції»).

Жінки репродуктивного віку.Рішення про застосування препарату Вальпроат 500-Тева жінкам репродуктивного віку слід приймати лише після дуже ретельної оцінки, якщо переваги від його застосування переважають ризик виникнення вроджених вад розвитку дитини. Таку оцінку слід виконувати як перед першим призначенням препарату Вальпроат 500-Тева, так і для жінок, які вже отримують терапію цим препаратом і планують вагітність.

Суїцидальні думки та поведінка.Надходили повідомлення про виникнення суїцидальних думок та поведінки у пацієнтів, які отримували протиепілептичні засоби за декількома показаннями. Метааналіз даних, отриманих у ході рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень з вивчення протиепілептичних засобів, також показав незначне підвищення ризику виникнення суїцидальних думок та поведінки. Механізм цього ефекту не відомий.

У зв’язку з цим слід спостерігати за пацієнтами для своєчасного виявлення суїцидальних думок та поведінки і призначати належну терапію. Пацієнтів (та осіб, які за ними доглядають) слід попереджати, що при появі ознак суїцидальних думок або поведінки слід негайно звернутися по медичну допомогу.

Пацієнтів із супутнім дефіцитом карнітин-пальмітоїлтрансферази (КПТ) типу ІІ слід попередити про підвищений ризик розвитку рабдоміолізу при прийомі вальпроату.

Не рекомендується вживати алкогольні напої під час лікування вальпроатом.

Вплив на лабораторні та діагностичні тести. Оскільки вальпроат виводиться в основному нирками, частково у формі кетонових тіл, аналіз сечі на кетонові тіла може дати хибнопозитивний результат у пацієнтів з цукровим діабетом.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність

Ризик, пов’язаний з епілепсією та препаратами проти епілепсії. У новонароджених, матері яких під час вагітності отримували антиепілептичне лікування, загальний рівень вад розвитку був вищий, ніж показники (близько 3 %), отримані у загальній популяції. Повідомлялося, що при застосуванні декількох препаратів відзначалося збільшення кількості дітей з вадами розвитку. Найчастішими вадами розвитку були заяча губа і серцево-судинні вади розвитку.

Не потрібно раптово припиняти антиепілептичну терапію, тому що це може призвести до виникнення судом, що може становити серйозну загрозу для вагітної та плода.

Відміняти застосування препаратів для лікування епілепсії потрібно під наглядом спеціаліста.

Ризик, пов’язаний із судомами. У період вагітності тоніко-клонічні судоми та епілептичний стан з гіпоксією становлять особливий ризик летального наслідку для вагітної та ненародженої дитини.

Ризик, пов’язаний з вальпроатом.У тварин: була показана наявність тератогенних ефектів у мишей, щурів та кроликів. У людини: доступні дані свідчать про підвищену частоту незначних та значних вад розвитку, включаючи, зокрема, порушення закриття ембріональної нервової трубки, черепно-лицеві дефекти, деформації кінцівок, вади розвитку серцево-судинної системи, гіпоспадію та численні патології різних систем організму дітей, матері яких отримували вальпроат для лікування епілепсії, порівняно з цією частотою для певних інших протиепілептичних засобів.

Існуючі дані свідчать про те, що тератогенний ризик вищий при застосуванні вальпроату у складі політерапії протиепілептичними засобами, ніж при його застосуванні як монотерапії.

Деякі дані вказують на зв’язок між впливом вальпроату на плід під час внутрішньоутробного розвитку та ризиком затримки розвитку, особливо вербального розвитку (вербального IQ), у дитини.

Затримка розвитку часто супроводжується вадами розвитку та/або дисморфією. Проте встановити причинно-наслідковий зв’язок важко, враховуючи можливий вплив на ці явища інших факторів, таких як низький рівень IQ у матері чи батька дитини, соціальні та екологічні фактори і незадовільний контроль судом у матері у період вагітності.

Також повідомлялося про розлади аутичного спектра у дітей, які зазнали впливу вальпроату під час внутрішньоутробного розвитку.

Враховуючи вищесказане, жінок репродуктивного віку необхідно інформувати про ризики та переваги від застосування вальпроату у період вагітності. Жінкам перед першим призначенням препарату Вальпроат 500-Тева або жінкам, які вже отримують Вальпроат 500-Тева і планують вагітність, необхідна консультація з лікарем; при цьому лікарям настійно рекомендується обговорити з пацієнтками питання, пов’язані з впливом даного лікарського засобу на репродуктивну систему.

Якщо пацієнтка планує вагітність, необхідно переглянути доцільність подальшого застосування препарату Вальпроат 500-Тева незалежно від того, за якими показаннями він застосовується. Якщо препарат Вальпроат 500-Тева застосовується з метою профілактики при біполярних розладах, доцільно відмінити його. Якщо після ретельної оцінки ризиків і переваг було вирішено продовжувати терапію препаратом Вальпроат 500-Тева за будь-якими показаннями у період вагітності, рекомендується застосовувати найнижчу ефективну дозу, розділяючи добову дозу на декілька прийомів протягом дня. Форма з пролонгованою дією може бути кращою за будь-які інші лікарські форми.

Крім того, якщо можливо, ще до запланованої вагітності слід розпочати прийом фолієвої кислоти в належних дозах (наприклад, 5 мг щоденно), оскільки це може мінімізувати ризик порушення закриття ембріональної нервової трубки.

У період вагітності терапію вальпроатом не слід відміняти без повторної оцінки співвідношення користь/ризик.

Необхідно розпочати пренатальне спостереження спеціалістами для своєчасного виявлення можливого розвитку порушення закриття ембріональної нервової трубки або інших вад розвитку.

Ризик для новонароджених. Повідомлялося про окремі випадки геморагічного синдрому у новонароджених, матері яких отримували вальпроат натрію/вальпроєву кислоту під час вагітності. Цей геморагічний синдром зумовлений тромбоцитопенією та гіпофібриногенемією. Також повідомлялося про випадки афібриногенемії, у т.ч. з летальним наслідком. Однак цей синдром слід відрізняти від зниження рівнів факторів зсідання крові, залежних від вітаміну К, спричиненого фенобарбіталом та індукторами ферментів.

У зв’язку з цим для новонароджених слід робити аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів, плазмового рівня фібриногену, тести на зсідання крові та визначення рівня факторів зсідання крові.

Випадки гіпоглікемії були зареєстровані у новонароджених, матері яких приймали вальпроат протягом ІІІ триместру вагітності.

Випадки гіпотиреозу були зареєстровані у новонароджених, матері яких приймали вальпроат у період вагітності.

Абстинентний синдром відміни (зокрема збудження, дратівливість, підвищена збудливість, синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, гіперкінезія, порушення тонусу, тремор, судоми та порушення харчування) може виникнути у новонароджених, матері яких приймали вальпроат протягом останнього триместру вагітності.

Годування груддю. Екскреція вальпроату натрію у грудне молоко становить близько 1-10 % від його концентрації в сироватці крові.

Цей лікарський засіб може проявляти фармакологічні ефекти у новонароджених. Жінкам слід відмовитися від годування груддю.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Через можливі небажані ефекти препарат Вальпроат 500-Тева може негативно впливати на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами.

Також пацієнтів слід попереджати про ризик виникнення сонливості, особливо якщо вони отримують комплексну протисудомну терапію або одночасну терапію бензодіазепінами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Спосіб застосування та дози

Епілепсія.

Звичайна доза. Добову дозу визначають відповідно до віку і маси тіла пацієнта. Однак слід мати на увазі, що діапазон індивідуальної чутливості до вальпроату досить широкий. Оптимальну дозу визначають відповідно до отриманої клінічної відповіді. При незадовільному контролі судом або при підозрі на можливість розвитку побічних реакцій може бути необхідним, окрім клінічного спостереження, визначення концентрацій лікарського засобу у плазмі крові.

Як монотерапія першої лінії.

Завдяки лікарській формі (таблетки пролонгованої дії) добову дозу препарату можна застосовувати за один прийом. В ідеалі препарат слід приймати на початку прийому їжі. Найчастіше слід застосовувати такі добові дози:

- 25 мг/кг для дітей;

- 20-25 мг/кг для підлітків;

- 20 мг/кг для дорослих;

- 15-20 мг/кг для осіб літнього віку.

Якщо можливо, терапію препаратом Вальпроат 500-Тева слід розпочинати поступово. Початкова добова доза становить 10-15 мг/кг, потім її слід підвищувати з інтервалом 2-3 дні, досягаючи рекомендованої добової дози приблизно через тиждень. Після досягнення необхідної дози лікарського засобу, застосовуваного як монотерапія, наприклад 15 мг/кг/добу для пацієнтів літнього віку; 20 мг/кг/добу для дорослих або підлітків; 25 мг/кг/добу для дітей, може бути необхідним спостереження протягом певного періоду часу. Якщо клінічна ефективність на цьому етапі є задовільною, слід і надалі дотримуватися цієї дози.

У рідкісних випадках, особливо при монотерапії, може виникнути потреба в застосуванні добових доз, вищих за 25 мг/кг, для пацієнтів літнього віку, 30 мг/кг для дорослих або підлітків чи 25 мг/кг для дітей.

Якщо ці дози все ще не дають змоги досягти контролю за судомами, можна продовжувати підвищувати дози. Якщо добова доза перевищує 50 мг/кг, рекомендується розділяти її на 3 прийоми, при цьому необхідні додаткові клінічні спостереження і контроль показників біохімічного аналізу крові (див. розділ «Особливості застосування»).

Застосування препарату Вальпроат 500-Тева у комбінації з іншими протиепілептичними засобами. Розпочинати застосування вальпроату натрію слід таким самим чином, як і при монотерапії першої лінії. Середня добова доза зазвичай ідентична дозі, рекомендованій для монотерапії. Однак у деяких випадках ця доза може бути збільшена на 5-10 мг/кг.

Також слід враховувати вплив препарату Вальпроат 500-Тева на інші протиепілептичні засоби (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Заміна іншого протиепілептичного засобу на препарат Вальпроат 500-Тева. Якщо планується поступово і повністю замінити попередній лікарський засіб на препарат Вальпроат 500-Тева, то його слід застосовувати згідно з рекомендаціями для монотерапії першої лінії. Дозу певних попередніх лікарських засобів, особливо барбітуратів, одразу слід зменшити, після чого поступово знижувати їхню дозу до повної відміни. Відміна має тривати 2-8 тижнів.

Епізоди манії у пацієнтів з біполярними розладами. Рекомендована початкова доза становить 20 мг/кг/добу. Цю дозу необхідно якомога швидше збільшувати, доки не буде досягнуто мінімальної терапевтичної дози, яка дає змогу отримати бажаний клінічний ефект.

Як правило, бажаний клінічний ефект досягається при концентрації вальпроату у плазмі крові від 45 до 125 мкг/мл.

Рекомендована підтримуюча доза при лікуванні біполярного розладу становить 1000-2000 мг/добу. Рідко дозу можна збільшити до максимального рівня – 3000 мг/добу. Слід коригувати дозу відповідно до індивідуальної клінічної відповіді.

Діти та підлітки: ефективність і безпека препарату Вальпроат 500-Тева для лікування епізодів манії, асоційованих з біполярними розладами, не досліджувалися.

Профілактика рецидивів епізодів манії, якими супроводжуються біполярні розлади. Доза для профілактики рецидивів відповідає найменшій ефективній дозі, яка дає змогу належним чином контролювати симптоми гострої манії у даного пацієнта. Не слід перевищувати максимальну добову дозу 3000 мг.

Спеціальні інструкції щодо дозування. Таблетки Вальпроат 500-Тева слід приймати, запиваючи половиною склянки води, молока або іншого безалкогольного напою.

Діти

Препарат призначають дітям з масою тіла понад 17 кг. Цю лікарську форму не рекомендується застосовувати дітям віком до 6 років (існує ризик потрапляння таблетки у дихальні шляхи при ковтанні).

Дітям віком до 3 років рекомендується застосування вальпроату як монотерапії, але до початку терапії слід ретельно оцінити терапевтичну користь вальпроату відносно ризику ураження печінки або розвитку панкреатиту (див. «Особливості застосування»).

Необхідно уникати одночасного застосування саліцилатів для лікування дітей віком до 3 років через ризик розвитку гепатотоксичності.

Передозування

При плазмових концентраціях, вищих у 5-6 разів від терапевтичного максимуму, можливе виникнення нудоти, блювання та запаморочення.

Ознаки гострого масивного передозування зазвичай включають: поверхневу або глибоку кому, м’язова гіпотонію, гіпорефлексію, міоз, розлади дихальної функції, метаболічний ацидоз, артеріальну гіпотензію, циркуляторний колапс/шок.

Були випадки, коли масивне передозування мало летальний наслідок. Однак, прогноз при передозуванні зазвичай сприятливий.

Симптоми можуть варіювати, і за наявності дуже високих рівнів діючої речовини в плазмі крові можливе виникнення судом.

Повідомлялося про випадки внутрішньочерепної артеріальної гіпертензії, спричиненої набряком головного мозку.

Наявність вмісту натрію у складі вальпроату може призвести до гіпернатріємії при передозуванні.

Стаціонарні медичні заходи мають бути такими: промивання шлунка може бути корисним протягом періоду до 10-12 годин після прийому препарату; необхідний контроль серцевої діяльності та дихальної функції.

У декількох окремих випадках успішно застосовували налоксон. У разі масивного передозування успішно застосовували гемодіаліз та гемоперфузію.

Побічні реакції

Вроджені, родинні та генетичні розлади (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

З боку крові та лімфатичної системи: анемія, тромбоцитопенія, панцитопенія, лейкопенія; ураження кісткового мозку, включаючи істинну еритроцитарну аплазію, агранулоцитоз; макроцитарна анемія, макроцитоз; зменшення рівнів фібриногену або збільшення тривалості часу кровотечі (особливо при застосуванні високих доз препарату), як правило, без клінічних наслідків. Вальпроат інгібує другу фазу агрегації тромбоцитів.

Аплазія червоного кісткового мозку або істинна еритроцитарна аплазія.

Існують повідомлення про розлади з боку зсідання крові, які відповідали хворобі Віллебранда I типу. Необхідно виконувати аналіз крові (загальний клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів, часу кровотечі та проведенням тестів на зсідання крові, включаючи визначення рівня фактора VIII) перед початком терапії, а також якщо у пацієнта планується хірургічне втручання або у разі виникнення гематоми чи спонтанної кровотечі.

Результати обстежень: дозозалежна кількість зменшення кількості тромбоцитів, зниження рівня факторів коагуляції (щонайменше одного), патологічні результати тестів на коагуляцію(наприклад подовження протромбінового часу, подовження активованого часткового тромбопластинового часу, подовження тромбінового часу, підвищення показника міжнародного нормалізованого співвідношення (МНС)) (див. розділи «Особливості застосування» та «Застосування у період вагітності або годування груддю»), дефіцит біотину/дефіцит біотинідази.

Метаболічні та аліментарні розлади: підвищення апетиту, збільшення маси тіла (слід ретельно спостерігати за збільшенням маси тіла, оскільки воно є причиною ризику розвитку полікістозного синдрому яєчників (див. розділ «Особливості застосування»)); гіпонатріємія; гіперамоніємія, повідомлялося про гіперамоніємію без значущих уражень печінки, що підтверджувалося за результатами стандартних печінкових проб. Якщо клінічні прояви відсутні, то немає необхідності відміняти терапію. Однак якщо гіперамоніємія супроводжується неврологічними симптомами, слід провести додаткові обстеження (див. також розділ «Особливості застосування»).

З боку психіки: дезорієнтація, стан сплутаності свідомості, галюцинації, агресія*, збудження*, порушення уваги*, анормальна поведінка*, психомоторна гіперактивність*, труднощі з навчанням*.

* Ці побічні реакції головним чином спостерігаються у дітей.

З боку нервової системи: тремор, екстрапірамідні розлади, ступор*, сонливість, судоми*, погіршення пам’яті, головний біль, ністагм, запаморочення, яке може спостерігатися через кілька хвилин після внутрішньовенної ін’єкції та спонтанно зникати протягом декількох хвилин; кома*, енцефалопатія*, летаргія*, оборотний паркінсонізм, атаксія, парестезія, дрібноамплітудний постуральний тремор (у першу чергу, верхніх кінцівок, він може бути лише тимчасовим; може бути потрібне зменшення дози); оборотна деменція, пов’язана з оборотною мозковою атрофією, когнітивний розлад.

*Ступор та летаргія, що можуть призвести до транзиторної коми/енцефалопатії, можуть бути окремими або пов’язаними зі збільшенням частоти нападів енцефалопатії під час терапії, їх прояви зменшуються після припинення прийому або при зменшенні дози препарату. Найчастіше такі ефекти виникають при комплексному лікуванні (особливо з фенобарбіталом або топіраматом) або після різкого підвищення дози вальпроату.

Повідомлялося про випадки седації (особливо при прийомі з іншими протисудомними препаратами).

Повідомлялося про випадки минущого синдрому Паркінсона.

З боку органів слуху: глухота.

Судинні порушення: кровотеча (див. розділи «Особливості застосування» та «Застосування у період вагітності або годування груддю»), васкуліт.

З боку травного тракту: нудота, блювання, захворювання ясен (в основному гіперплазія ясен), стоматит, біль у верхній частині живота, діарея, які часто спостерігаються у деяких пацієнтів на початку лікування, але зазвичай зникають через кілька днів без відміни лікування. Частоту виникнення цих розладів можна значно зменшити, якщо збільшувати дози препарату дуже повільно, застосовувати таблетки сповільненого вивільнення та приймати препарат на початку прийому їжі; в цих випадках може бути призначена симптоматична терапія. Панкреатит, іноді летальний(див. розділ «Особливості застосування»). В усіх пацієнтів, які скаржаться на гострий біль у животі на тлі прийому вальпроату натрію/вальпроєвої кислоти, необхідно негайно проводити медичне обстеження (аналіз ферментів підшлункової залози, інші належні лабораторні дослідження).

Гепатобіліарні розлади: ураження печінки (див. розділ «Особливості застосування»).

Повідомлялося про випадки виникнення тяжкого ураження печінки, включаючи печінкову недостатність, іноді летальну. Підвищення рівня печінкових ферментів, особливо на початку терапії, яке зазвичай є транзиторним.

З боку шкіри та підшкірної клітковини: гіперчутливість, транзиторна та/або дозозалежна алопеція; ангіоневротичний набряк, висипання, проблеми з волоссям (наприклад, патологічна текстура волосся, зміна кольору волосся, патологічний ріст волосся); токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса-Джонсона, мультиформна еритема, синдром лікарської гіперчутливості з еозинофілією і системними симптомами (DRESS). Спостерігалися такі шкірні реакції, як екзантематозні висипання.

З боку нирок та сечовивідних шляхів: ниркова недостатність, ураження нирок; енурез, нетримання сечі, тубулоінтерстиціальний нефрит, оборотний синдром Фанконі, але механізм дії поки ще неясний.

З боку репродуктивної системи: дисменорея, аменорея, чоловіче безпліддя, полікістоз яєчників, гінекомастія.

З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: плевральний випіт.

Ендокринні порушення: синдром неадекватної секреції АДГ (СНС АДГ), гіперандрогенія (гірсутизм, вірилізм, акне, облисіння у чоловіків та/або збільшення андрогену), гіпотиреоз (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Доброякісні, злоякісні та невизначені новоутворення (в тому числі кісти та поліпи): мієлодиспластичний синдром.

З боку кістково-м’язової системи: зменшення мінеральної щільності кісткової тканини, остеопенія, остеопороз і переломи у пацієнтів, які отримують довгострокову терапію із застосуванням вальпроату. Механізм, за допомогою якого вальпроат впливає на метаболізм кісткової тканини, не визначений; системний червоний вовчак (див. розділ «Особливості застосування»), рабдоміоліз(див. розділ «Особливості застосування»).

Загальні розлади: гіпотермія, нетяжкі периферичні набряки.

Термін придатності

3 роки.

Умови зберігання

Зберігати в оригінальній упаковці і сухому місці для захисту від вологи. Таблетки слід виймати з блістера безпосередньо перед вживанням. Блістер не слід розрізати. Зберігати в недоступному для дітей місці.

Упаковка

По 10 таблеток у блістері, по 6 або 10 блістерів у коробці.

Категорія відпуску

За рецептом.

Виробник

Меркле ГмбХ.

Місцезнаходження

Людвіг-Меркле-Штрассе 3, 89143 Блаубойрен, Німеччина.