АБАКАВІРУ СУЛЬФАТ

Застосовувати абакавір хворим, які є носіями HLA B*5701 алелі, не можна, якщо лише немає можливості проведення іншої терапії на основі історії лікування та даних аналізу резистентності.

При лікуванні пацієнта абакавіром клінічний діагноз запідозреної реакції гіперчутливості залишається основою для прийняття клінічного висновку. Слід мати на увазі, що серед пацієнтів із запідозреною реакцією гіперчутливості є частина хворих, які не є носіями HLA B*5701 алелі. Тому навіть при відсутності HLA B*5701 алелі у хворого важливо назавжди припинити лікування абакавіром і не поновлювати його, якщо реакцію гіперчутливості за клінічними даними виключити неможливо, у зв’язку з потенційним виникненням тяжкої і навіть летальної реакції.

· Клінічні ознаки

Реакція гіперчутливості характеризується появою симптомів, що свідчать про поліорганні/системні ураження. Майже всі реакції гіперчутливості будуть мати пропасницю та/або висип як складові частини синдрому.

Інші симптоми та ознаки можуть включати у себе слабкість, респіраторні симптоми, такі як задишка, біль у горлі, кашель та зміни при рентгенологічному дослідженні грудної порожнини (головним чином появу інфільтратів, що можуть бути локалізованими), гастроентерологічних симптомів, таких як нудота, блювання, діарея або біль у черевній порожнині, що можуть спричиняти помилкове діагностування захворювань легенів (пневмонія, бронхіт, фарингіт) або гастроентеритів, замість реакції гіперчутливості. Іншими симптомами та ознаками реакції гіперчутливості, що часто спостерігаються, є летаргія або нездужання та симптоми з боку скелетно-м’язової системи (міальгія, рідко міоліз, артралгія).

Симптоми, пов’язані із реакцією гіперчутливості, погіршуються при подовженні терапії і можуть бути загрожуючими для життя. Після припинення терапії ці симптоми зазвичай минають.

· Лікування

Симптоми реакції гіперчутливості зазвичай з’являються протягом перших 6 тижнів після початку лікування абакавіром, хоча ці реакції можуть виникати будь-коли під час терапії. Пацієнти повинні знаходитись під пильним спостереженням, особливо перші 2 місяці лікування Абакавіром з консультаціями кожні 2 тижні.

Незалежно від наявності у пацієнтів HLA B*5701 алелі, при діагностуванні у них реакції гіперчутливості під час терапії лікування Абакавіром слід припинити негайно.

Лікування Абакавіром або будь-яким іншим лікарським засобом, що містить абакавір, ніколи не можна поновлювати у пацієнтів, яким лікування було припинене через реакцію гіперчутливості. Результатом поновлення лікування абакавіром після реакції гіперчутливості є швидке повернення симптомів протягом годин. Це повернення зазвичай є більш тяжким, ніж первинна реакція, і може включати артеріальну гіпотензію, що загрожує життю, та летальний наслідок.

З метою уникнення затримки встановлення діагнозу гіперчутливості та мінімізації ризику розвитку життєво небезпечної реакції лікування Абакавіром слід повністю припинити, якщо не можна виключити можливість виникнення реакції гіперчутливості, навіть коли існують інші пояснення або діагнози цього стану (респіраторні, грипоподібні захворювання, гастроентерити або реакції на інші лікарські засоби).

Особливої уваги заслуговують ті пацієнти, які одночасно починають лікування Абакавіром та іншими лікарськими засобами, відомими як такі, що індукують шкірну токсичність (ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази). Це пов’язано з тим, що на теперішній час важко віддиференціювати висип, індукований препаратами та реакціями гіперчутливості, асоційованими з абакавіром.

· Ведення хворого після перерви у лікуванні Абакавіром

Незалежно від наявності у пацієнта HLA B*5701 алелі, якщо терапія Абакавіром була припинена з будь-якої причини і розглядається можливість поновлення терапії, слід встановити причину припинення лікування для того, щоб виявити, чи не було у пацієнта будь-яких симптомів реакції гіперчутливості. Якщо реакцію гіперчутливості неможливо виключити, лікування Абакавіром або будь-яким іншим лікарським засобом, що містить абакавір, поновлювати не можна.

Реакції гіперчутливості зі швидким початком дії, включаючи життєво небезпечні реакції, виникали у пацієнтів після поновлення лікування Абакавіром, якщо вони мали один із головних симптомів гіперчутливості (шкірний висип, пропасниця, шлунково-кишкові, респіраторні або загальні симптоми, такі як летаргія або нездужання) перед припиненням лікування Абакавіром. Найпоширенішим ізольованим симптомом реакції гіперчутливості був шкірний висип. Більше того, у поодиноких випадках повідомлялося про розвиток реакції гіперчутливості при поновленні лікування Абакавіром у пацієнтів, які не мали попередніх симптомів реакцій гіперчутливості. В обох випадках, якщо прийняте рішення про поновлення лікування Абакавіром, це слід робити в умовах, де є можливість надання швидкої медичної допомоги.

Перед поновленням терапії абакавіром у пацієнтів з невідомим статусом стосовно HLA B*5701 алелі, які добре переносили абакавір під час первинного лікування, рекомендується провести скринінг на наявність HLA B*5701 алелі. Поновлювати лікування абакавіром пацієнтів з позитивним тестом на HLA B*5701 алель не рекомендується і така можливість може розглядатись лише у виняткових обставинах, коли потенційна користь переважає ризик та здійснюватись під ретельним медичним наглядом.

· Важлива інформація для пацієнтів

Лікарі, які призначають лікування Абакавіром, мають забезпечити хворого повною інформацією щодо можливості виникнення у нього реакцій гіперчутливості:

– хворим слід знати про можливість виникнення у них реакції гіперчутливості на абакавір, що може мати небезпечний для життя характер і навіть призводити до летального наслідку і що ризик виникнення реакції гіперчутливості збільшується у хворих, які є носіями HLA B*5701 алелі;

– з метою уникнення поновлення терапії Абакавіром пацієнтів, у яких розвинулась реакція гіперчутливості, слід рекомендувати повернути залишки розчину для перорального застосування Абакавіру в аптеку;

– пацієнтів слід поінформувати, що відсутність у них носійства HLA B*5701 алелі не виключає ризик виникнення у них реакції гіперчутливості на абакавір. Тому всі хворі, в яких розвинулись ознаки або симптоми, що можуть мати ймовірний зв‘язок з реакціями гіперчутливості, мають негайно повідомити про це свого лікаря;

– хворих, які мають гіперчутливість до абакавіру, необхідно попередити про те, що їм ніколи не можна приймати Абакавір або будь-який інший препарат, який містить абакавір (незалежно від наявності у них носійства HLA B*5701 алелі);

– хворим, які припинили лікування Абакавіром з будь-яких причин, а особливо у зв’язку з можливою побічною дією або хворобою, слід обов‘язково проконсультуватися зі своїм лікарем перед поновленням лікування Абакавіром;

– усіх хворих слід попереджувати про необхідність обов’язкового ознайомлення з інформацією для пацієнта, що вміщується в упаковку препарату, а також поінформувати про важливість тримати весь час при собі спеціальну «Попереджувальну картку», яка є в упаковці препарату.

· Лактоацидоз

При застосуванні нуклеозидних аналогів повідомлялося про випадки лактоацидозу, зазвичай асоційованих із гепатомегалією та печінковим стеатозом. До ранніх симптомів (симптоматична гіперлактатемія) належать доброякісні гастроентерологічні симптоми (нудота, блювання та абдомінальний біль), неспецифічне нездужання, втрата апетиту, втрата маси тіла, респіраторні симптоми ( швидке та/або глибоке дихання) або неврологічні симптоми (включаючи рухову слабість).

Лактоацидоз має високу летальність та може асоціюватися з панкреатитом, печінковою або нирковою недостатністю.

Лактоацидоз виникає зазвичай після кількох місяців лікування.

У разі появи симптоматичної гіперлактатемії та метаболічного/лактоацидозу, прогресуючої гепатомегалії або швидкого підвищення рівня амінотрансфераз лікування нуклезидними аналогами слід припинити.

З обережністю слід призначати аналоги нуклеозидів для лікування будь-яких пацієнтів (особливо жінок з ожирінням) з гепатомегалією, гепатитом або іншими відомими факторами ризику захворювань печінки та печінкового стеатозу (включаючи деякі медичні препарати та алкоголь). Особливий ризик становлять пацієнти, ко-інфіковані гепатитом С та які лікуються α-інтерфероном та рибавірином.

За пацієнтами, які становлять підвищений ризик, необхідне подальше спостереження.

· Порушення функцій мітохондрій

За даними in vitro та in vivo досліджень було продемонстровано, що нуклеозидні та нуклеотидні аналоги спричиняють різного ступеня мітоходріальні порушення. Були повідомлення про випадки мітохондріальних дисфункцій у ВІЛ-негативних немовлят, які піддалися впливу нуклеозидних інгібіторів у внутрішньоутробному та/або постнатальному періоді. Головними побічними реакціям, про які були повідомлення, це гематологічні порушення (анемія, нейтропенія), метаболічні порушення (гіперлактатемія, гіперліпаземія). Ці явища часто є транзиторними. Були деякі повідомлення про неврологічні порушення (артеріальна гіпертонія, судоми, порушення поведінки), що виникали пізно. Чи є неврологічні порушення транзиторними або постійними, на теперішній час невідомо. Будь-яка дитина, на яку мали вплив нуклеозидні та нуклеотидні аналоги у внутрішньоутробному періоді, навіть ВІЛ-негативна, повинна знаходитись під подальшим клінічним та лабораторним спостереження та повинна бути обстежена на можливу мітохондріальну дисфункцію у разі появи відповідних ознак та симптомів. Ці дані не впливають на сучасні національні рекомендації щодо застосування антиретровірусних препаратів вагітним для попередження вертикальної трансмісії ВІЛ.

· Ліподистрофія

Комбінована антиретровірусна терапія асоціюється з перерозподілом жирових відкладень на тілі (ліподистрофії) у ВІЛ пацієнтів. Довготривалі наслідки цих явищ на теперішній час невідомі. Механізм вивчений недостатньо. Зв’язок між вісцеральним ліпоматозом та інгібіторами протеаз та ліпоатрофією та інгібіторами оберненої транскриптази нуклеозидів є гіпотетичним. Збільшений ризик ліподистрофії асоціюється з індивідуальними факторами, такими як старший вік та медикаментозно залежними факторами, такими як триваліше антиретровірусне лікування та асоційовані метаболічні порушення. Клінічне обстеження повинно включати виявлення фізичних ознак жирового перерозподілу. Слід вимірювати натщесерце рівень сироваткових ліпідів та глюкозу крові. Ліпідні порушення слід корегувати відповідно до клінічного стану.

· Панкреатит

Були повідомлення про випадки панкреатиту, але причинний взаємозв’язок з лікуванням абакавіром не визначений.

· Потрійна нуклеозидна терапія

У пацієнтів з високим вірусним навантаженням (понад 100000 копій/мл) вибір потрійної комбінованої терапії, що включає абакавір, ламівудин та зидовудин, вимагає спеціального обговорення. Були повідомлення про високий рівень вірологічної недостатності та появи резистентності на ранній стадії при комбінованому лікуванні абакавіру з тенофовіру дизопроксил фумаратом та ламівудином у режимі лікування 1 раз на день.

· Захворювання печінки

Безпека та ефективність Абакавіру для лікування пацієнтів із суттєвими захворюваннями печінки не встановлені. Абакавір протипоказаний для лікування пацієнтів із тяжкою печінковою недостатністю (див. розділ «Протипоказання»). Пацієнти з хронічним гепатитом В та С, які лікуються комбінацією антиретровірусних препаратів, мають підвищений ризик тяжких та потенційно летальних печінкових побічних реакцій. У разі сумісного застосування з антивірусним препаратами для лікування гепатитів В і С слід звернутися до Інструкції для медичного застосування цих препаратів.

У хворих, які мали порушення функції печінки до лікування, включаючи хронічні, активні гепатити, збільшується частота виникнення порушень функції печінки під час комбінованої антиретровірусної терапії і вони повинні знаходитись під наглядом згідно з існуючими стандартними рекомендаціями. У разі появи ознак ускладнення хвороби печінки у таких пацієнтів слід вирішити питання про перерву у лікуванні або його припинення.

Було проведено фармакокінетичне дослідження з залученням пацієнтів з легкою печінковою недостатністю. Однак надати певні рекомендації щодо зменшення доз неможливо, оскільки існує суттєва варіабельність в експозиції препарату у цій групі пацієнтів. Дані щодо клінічної безпеки застосування абакавіру хворим із печінковою недостатністю дуже обмежені. У зв’язку з потенційним збільшенням експозиції (AUC) абакавіру у деяких хворих за ними необхідне ретельне спостереження. Даних щодо застосування препарату для лікування хворих із помірною та тяжкою печінковою недостатністю немає. Очікується, що у таких пацієнтів концентрація абакавіру у плазмі крові суттєво збільшується. Тому застосування абакавіру для лікування пацієнтів з помірною печінковою недостатністю не рекомендується, якщо лише не вважається необхідним, що, у свою чергу, потребує ретельного контролю за цими пацієнтами.

· Захворювання нирок

Абакавір не застосовувати для лікування пацієнтів з кінцевою стадією ниркової недостатності.

· Синдром імунного відновлення

У ВІЛ-інфікованих хворих із тяжким імунодефіцитом на початку лікування комбінацією антиретровірусних препаратів може виникнути запальна реакція на асимптоматичну або резидуальну опортуністичну інфекцію, яка може призвести до тяжкого клінічного стану або загострення симптомів. Зазвичай такі реакції виникають протягом перших тижнів або місяців лікування антиретровірусними препаратами. Відповідними прикладами цього є ретиніт, спричинений цитомегаловірусом, генералізовані або фокальні інфекції, спричинені мікобактеріями або Pneumocystis jiroveci (P. Carinii) pneumonia. Будь-які запальні явища необхідно без затримки дослідити та розпочати їх лікування при необхідності. У становленні імунного відновлення також повідомлялося про виникнення аутоімунних порушень (таких як хвороба Грейвса, поліоміозит та синдром Гійєна-Барре), хоча їх початок є більш варіабельним та може виникати через багато місяців після початку лікування та інколи мати нетипову картину.

· Остеонекроз

Хоча його етіологія вважається багатофакторною (включаючи застосування кортикостероїдів, вживання алкоголю, тяжка імуносупресія, збільшений індекс маси тіла) були повідомлення про випадки остеонекрозу у пацієнтів з прогресуючою ВІЛ-хворобою та тривалим застосуванням комбінованої антиретровірусної терапії. Пацієнти повинні бути проінструктовані, що у разі появи у них болю в суглобах, ригідності суглобів або труднощів при русі їм слід звернутися за порадою до лікаря.

· Опортуністичні інфекції

У пацієнтів, які лікуються Абакавіром або будь-якими іншими антиретровірусними препаратами, можуть виникати опортуністичні інфекції та інші ускладнення ВІЛ-інфекції, тому пацієнти повинні залишатися під пильним клінічним наглядом лікарів, які мають досвід лікування ВІЛ-асоційованих хвороб.

· Передача інфекції

Пацієнтів слід попередити, що сучасна антиретровірусна терапія, включаючи Абакавір, не попереджує ризик передачі ВІЛ іншим через статевий контакт або контамінацію з кров’ю. Слід продовжувати дотримуватись відповідних заходів безпеки.

· Інфаркт міокарда

За даними обзерваційних досліджень була показана асоціація між інфарктом міокарда та застосуванням абакавіру. Ці дослідження проводились головним чином у пацієнтів з досвідом застосування антиретровірусних препаратів. За даними цих досліджень було зареєстровано обмежену кількість випадків інфаркту міокарда і не можна було виключити незначне збільшення ризику. Загалом наявних даних з обсерваційних та рандомізованих клінічних досліджень недостатньо для того, щоб підтвердити або відкинути причинний взаємозв’язок між лікуванням абававіром та ризиком виникнення інфаркту міокарда. На теперішній час не існує встановленого біологічного механізму щодо пояснення потенційного збільшення ризику виникнення інфарктів. У разі застосування Абакавіру слід прийняти міри для мінімізації всіх можливих факторів ризику (наприклад, куріння, артеріальну гіпертензію та гіперліпідемію).

Допоміжні речовини: розчин Абакавіру сульфату не можна призначати пацієнтам з виключно спадковою інтолерантністю до фруктози, оскільки він містить 344 мг/мл сорбіту (звичайна доза – 15 мл розчину містить приблизно 5 г сорбіту). Сорбіт чинить м’яку проносну дію. Калорійність сорбіту – 2,6 кКал/г.

Розчин для перорального застосування Абакавіру сульфату містить у своєму складі метилпарагідроксибензоат (Е 218) та пропілпарагідроксибензоат (Е 216), які можуть спричинити появу алергічної реакції (вона може бути відстроченою).

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

За наявними на цей час даними, немає підстав припускати можливість впливу Абакавіру на здатність керувати автомобілем та іншими механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій. Імовірність Р₄₅₀– опосередкованої взаємодії абакавіру з іншими медичними засобами низька. Препарат не пригнічує ферменти CYP3A4, CYP2С9 та CYP2D6 при клінічно відповідних концентраціях. Абакавір не активує печінковий метаболізм, тому взаємодія інгібіторів протеаз та інших лікарських засобів, що метаболізуються основними Р₄₅₀ - ферментами, малоймовірна.

Взаємодія між абакавіром, зидовудином та ламівудином відсутня.

Застосування препарату з етанолом призводить до збільшення площі під фармакокінетичною кривою «концентрація/час» (AUC) абакавіру майже на 41 %. Абакавір не впливає на метаболізм етанолу.

Одночасне застосування 600 мг абакавіру двічі на день та метадону спричиняє зменшення максимальної концентрації (C_max) абакавіру на 35 % та на 1 годину затримує час досягнення максимальної концентрації (t_max), проте AUC залишається незміненою. Абакавір збільшує середній системний кліренс метадону на 22 %. Дорослих пацієнтів, які застосовують метадон та абакавір, потрібно перевіряти на ознаки синдрому абстиненції, що вказує на низьке дозування, оскільки може знадобитися коригування дози метадону.

Компоненти ретиноїду елімінуються за допомогою алкогольдегідрогенази. Взаємодія з абакавіром можлива, але вона не вивчалась.

Рибавірин: оскільки абакавір та рибавірин мають однакові шляхи фосфориляції, вважається, що між цими препаратами можлива внутрішньоклітинна взаємодія, яка може спричинити зменшення внутрішньоклітинних фосфорильованих метаболітів рибавірину і як потенційний наслідок, зменшення шансів отримати стійку вірусологічну відповідь у хворих, інфікованих вірусом гепатиту С, при їх лікуванні пегільованим інтерфероном з рибавірином. Деякі дані дозволяють припустити, що пацієнти, ко-інфіковані ВІЛ та вірусом гепатиту С, які отримують антиретровірусну терапію, що містить абакавір, мають ризик отримати знижену відповідь на лікування пегільованим інтерфероном/рибавірином. При сумісному застосуванні цих двох препаратів слід дотримуватись обережності.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Абакавір належить до групи нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази та є потужним інгібітором ВІЛ-1 і ВІЛ-2, включаючи ВІЛ-1 ізоляти зі зниженою чутливістю до зидовудину, ламівудину, зальцитабіну, диданозину або невірапіну. У клітині абакавір перетворюється на активний метаболіт карбовір трифосфат, головним механізмом дії якого є гальмування зворотної транскриптази ВІЛ, у результаті чого порушується необхідний зв’язок у ланцюжку вірусної ДНК та зупиняється її реплікація.

Резистентні до препарату штами ВІЛ-1 були виявлені in vitro, резистентність до препарату пов’язана з особливими генотипними змінами ділянки кодон-зворотної транскриптази. Присутність мутації M184V разом з хоча б однією абакавір-асоційованою мутацією або M184V разом з багаторазовими мутаціями з групи, стійкої до аналогів тимідину, знижує чутливість і до абакавіру. Присутність мутацій M184V разом з K65R обумовлює крос-резистентність між абакавіром, тенофовіром, диданозином та ламівудином; поєднання M184V з L74V обумовлює крос-резистентність між абакавіром, диданозином та ламівудином, присутність мутацій M184V разом з Y115F обумовлює крос-резистентність між абакавіром та ламівудином. Використання цього алгоритму при призначенні антиретровірусної терапії може бути корисним.

Крос-резистентність між препаратом та інгібіторами протеаз чи ненуклозидними інгібіторами зворотної транскриптази малоймовірна.

Фармакокінетика.

Всмоктування. Препарат швидко абсорбується, біодоступність у дорослих становить приблизно 83 %. Максимальна концентрація в сироватці крові досягається через 1,5 години після застосування внутрішньо в одноразовій дозі. При призначенні препарату у терапевтичних дозах (по 300 мг двічі на добу) стабільна С_maxстановить приблизно 3 мкг/мл, а AUC протягом 12 годин після застосування становить близько 6 мкг/мл.

У пацієнтів з помірними печінковими ураженнями (індекс за Чайлдом - П’ю – 5-6) при застосуванні препарату одноразово по 600мг AUC абакавіру у середньому збільшується у 1,89 раза та у 1,58 раза збільшується період напіввиведення (Т _½).

Фармакокінетика препарату у пацієнтів із термінальними стадіями захворювання нирок схожа з такою ж у пацієнтів із нормальною функцією нирок.

Прийом їжі уповільнює всмоктування та знижує С_max, але не впливає на загальну концентрацію у плазмі (AUC). Тому Абакавіру сульфат можна застосовувати незалежно від прийому їжі.

Розподіл. Легко проникає у тканини організму, в тому числі у спинномозкову рідину: AUC у спинномозковій рідині становить 30-44 % від AUC у плазмі. Метаболізується у печінці з участю алкогольдегідрогенази з утворенням глюкуронідних кон’югатів (5'-карбонової кислоти та 5'-глюкуроніду).

Виведення. Т _½ становить приблизно 1,5 години. Виводиться переважно із сечею (приблизно 83 %) у вигляді метаболітів, з них 66 % – у вигляді глюкуронідних кон’югатів та у незміненому вигляді (2 %), решта – з фекаліями.

При довготривалому лікуванні препаратом значної кумуляції не виявлено.

Фармацевтичні характеристики

Основні фізико-хімічні властивості: прозора, опалесцююча, жовтуватого кольору рідина з полунично-банановим запахом.

Розчин придатний до застосування протягом двох місяців після першого розкриття флакона.

Умови зберігання

Упаковка